بسم الله الرحمن الرحيم
الأسئلة التشخيصية 
--------------------
الشخصية
----------
01- العمر : 22
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية: أعزب 
05- العمل : طالب
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :  في البيت  لأنه لا يوجد مسجد في قريتي
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :  نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :  نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :  منذ أكثر من سنة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في البيت 
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا أذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : السبت
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم 
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :  نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :  نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن : بعض الأحيان  
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :  لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :  بعض الأحيان  
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :  نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :  لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : بعض الأحيان  
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :  لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : بعض الأحيان  
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :  نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :  لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : 
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : ألم في منتصف ظري وأفكار متشتتة مرهقة جدا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :  لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :  تدرجيا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
لا أذكر
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : بعض الأحيان  
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : حيوانات متوحشة
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :  نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :  نعم 
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :  نعم 
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : على الأقل 6 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا 
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :  نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :  نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :  لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :  نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :  نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :  لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : نعم
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها : شيطان وعلاقتي به الأذى المتبادل، وأراه على هيئة شبيهة بالإنسان
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :  لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : نعم
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : بعض الأحيان  
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : بعض الأحيان  
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : بعض الأحيان  
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :  نعم 
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :  نعم
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : بعض الأحيان  
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : لا أدري
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا أدري
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : ذهبت إلى ساحر منذ خمسة سنوات
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :  لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا 
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا 
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : أفكار كثيرة وبتنميل شديد على دبري لم يذهب عني بدهن عورتي بزيت زيتون مرقي ولا قرآتي سورة البقرة ولا بلأذان، فقط
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان : نعم
102- تنميل : نعم
103- بكاء : نعم  
104- تقيؤ : لا
105- تثاؤب : نعم  
106- نعاس شديد : نعم 
107- رغبة في النوم : نعم 
108- ثقل على الحاجبين : نعم 
109- تشنجات : نعم 
110- حرارة في البطن :  لا
111- حرقة في المعدة : نعم 
112- حركه غير طبيعية في البطن : لا
113- رعشة في الأطراف :  نعم 
114- نفور :  نعم 
115- ضيق في الصدر :  نعم 
116- حرارة :  نعم 
117- عرق :  نعم 
118- برودة في الأطراف :  نعم 
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا
120- أغمي عليك : تقريبا
121- حرارة في الرأس : نعم  
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :  نعم  
123- ثقل على الكتفين : لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :  نعم  
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : آية الكرسي ، الصافات البقرة آيات الحريق والعذاب
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :  زاد