الشخصية
----------
01- العمر : 26
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجه
05- العمل :ربة منزل
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة :نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : أحيانا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :أحيانا كثيره
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :أحيانا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : بعد الزواج
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :غير محدد
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : غير محدد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : عادي
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :أحيانا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : أحيانا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : أحيانا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :أحيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : أحيانا كثيره
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : أحيانا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : حراره
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم كثيرا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم أصوات غريبة
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم كثيرا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم ..في الفخذ والساقين
هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : ألم بجهة القلب
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : ألم بجهة القلب
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :سليم
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجأة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :نعم
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم....الثعابين
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : أحيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم كثيرااا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم كثيرااا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :نعم...أكثر من10ساعات بدون أرادتي
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم كثيرااا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم جداااا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :أحيانا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :احيانا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم جدااا85-
هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
من قبل لا وحاليا نعم نزيف
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :لا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : أحيانا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :
لا أعلم
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :نعم جدااا
102- تنميل :نعم
103- بكاء :نعم
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم جدااا
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :أحيانا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :أحيانا
111- حرقة في المعدة :نعم
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :نعم
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :نعم
117- عرق :نعم
118- برودة في الأطراف :حراره
119- حركة غير طبيعية في المثانة :
120- أغمي عليك :
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الملك
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :مع أستخدام العلاج خف وبعد الانقطاع رجع
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
ملاحظه:-
أنا أشتكي من ألم جهة القلب أرهقني جداااا مع ألم باليد والكتف اليسار وحراره بين الأكتاف
وجزاكم الله خيرااااااا
أشعرأن منزلي فيه شيء وأتضايق منه كثيرا،ويأتيني خمول وضيق عندما أهم بترتيبه وتنظيفه؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
