01- العمر: 30
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجة
05- العمل : ربة منزل :
02-
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد: نعم :
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: لا:
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :لا
03- 1418- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :نعم
04-
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :لا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم:
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن نعم:
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة لا:
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ): احيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحيانا:احيانا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف لا:
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحياان: لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب لا:
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :nلا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : nلا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : nلا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : nلا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : nلا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : القولون والقرحة المعدة
40- هل عالجت المرض عند الأطباء نعم:
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :نفس التشخيص
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجي
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :[بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :--
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :-
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :-
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار- :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :-
05- 49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر لا:
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :لا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : نعم , 12 ساعة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :--
06-
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :__
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا :
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :لا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً: لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين لا :
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :__
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل لا :
74- هل تكره أن يلمسك أحد لا:
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم
07-
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الش : لا :
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : لا :
08-
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :لا
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :لا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض: نعم . عدم الانجاب دون سبب ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :لا
09- 88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا :
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم :
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
نحن أربعة اخوة ، ثلاث بنات وولد ، تزوجنا في ليلة واحدة ، وحصلت أمور غريبة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
