الأسئلة التشخيصية
--------------------------------------------------------------------------------
الشخصية
-----------------------
01- العمر: 62 سنة
02- ذكر أم أنثى:ذكر
04- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوج
05- العمل:سائق
الحالة الدينية
-----------------------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة, في البيت أم في المسجد:نعم في المسجد وفي البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم في الفجر
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد: نعم
11- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
12- هل تسمع لمحاضرات أو مواعظ دينية: نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: لا
الزمان والمكان
-----------------------
14- متى بدأت هذه الحالة:6 أشهر
15- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران..): البيت
16- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء..):بين المغرب والعشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: غالبا" في أول الشهر العربي
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
-----------------------------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:أحيانا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن:لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة: أحيانا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ): أحيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر: نعم وبشدة
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم وخصوصا القدمين
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان: نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية (البصر): نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا: نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:حماء في الذراعين والكتف والصدر
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم تحت القفص الصدر الأيمن ووش في الأذن أحيانا أسمع صفير
39- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:الضغط العالي والسكر والنقرس
40- هل عالجت المرض عند الأطباء: أتابع معهم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا"
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عند المنام
------------------------------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: نعم أحيانا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم كلاب
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:لا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ): احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ):نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم: لا 4 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
الحالة النفسية
-----------------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب:لا
61- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً:لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:لا
69- هل تشعر بخوف وفزع:لا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:نعم
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
-------------------------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع: لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
حالة خاصة بالمتزوج
----------------------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه:لا
حالة خاصة بالنساء
----------------------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف)
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض)
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض)
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع)
أسئلة مميزة
-----------------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر: لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن: لا
92- هل تقرأ كتب السحر: لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة: نعم كثيرا"
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
96- هل يوجد في بيتك كلب:لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي
الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لاشئ
خاص لمن سمع الرقية
-----------------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
99- صــداع: لا
100- خـوف:لاأخاف الا الله
101- خفقان:لا
102- تنمـيل:لا
103- بكـاء:رغبة في البكاء
104- تقيــؤ:لا
105- تثاؤب:كثير جدا"
106- نعاس شديد:جدا"
107- رغبة في النوم:نعم
108- ثقل على الحاجبين:لا
109- تشنجات:لا
110- حرارة في البطن:لا
111- حرقة في المعدة:لا
112- حركه غير طبيعية في البطن:لا
113- رعشة في الأطراف:لا
114- نفــور:لا
115- ضيق في الصدر: لا
116- حرارة:نعم وخصوصا أصابع القدم
117- عرق:لا
118- برودة في الأطراف: نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة:لا
120- أغمي عليك:لا
121- حرارة في الرأس:لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):ضغط قليل
123- ثقل على الكتفين:لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات, الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):لا
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
------------------------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد:
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
128- ظهر مرض آخر, وأين:
129- لم يتغير شيء:
اخواني المعالجين : ما رأيكم في الحالة المرضية التالية ( 1 ) ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
