- العمر :
27
02- ذكر أم أنثى :
انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :
عزباء
05- العمل :
لايوجد
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
نوع ما
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :
لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :
احيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :
لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :
احيانا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :
احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :
ضيق لا اما شرود نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :
مااذكر
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :
البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :
مااذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :
لا
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :
احيانا اي واحيانا لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :
نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :
نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :
احيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :
لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :
نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :
لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :
نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :
احيانا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :
نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :
لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :
نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :
نعم بروده
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :
لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :
لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :
لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :
نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :
لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :
لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : مااذكر عندي مرض معين
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :لا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :مدري
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم احيانا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا يمكن في ليل متاخر احيانا يجني ضيق
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :
احيانا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :
نعم لكن خفت العصبيه شوي
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :
نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :
نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :احيانا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :احيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :قبل أي الان لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :ماادرس ولا اعمل
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
انا اساسا مااضبخ ولا اشتغل
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
احيانا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :
لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :
لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :
لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :
لا
92- هل تقرأ كتب السحر :
لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :
لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :
لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :
لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :
لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :
لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :
الجن
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :لا
102- تنميل :نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :لا
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :ماحسيت
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :لا
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :مالاحظت
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
امااذكر بس اتوقع ايات العين وايه كرسي
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
فقط احس بنغزات
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
