الشخصية
----------
01- العمر : 28
02- ذكر أم أنثى : انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : اعزب
05- العمل : موظفة
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم غالبا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم غالبا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 5 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : النوم في النهار
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : في العذر الشرعي
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : في يداي
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم بقوة
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : سابقا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا و لله الحمد
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا و لله الحمد
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نادرا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيانا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : الم فقط و في بعض الاحيان
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم احيانا عند القيام بمجهود
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا و لله الحمد
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : لا و لله الحمد
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : كم مرة ظهرت ف فخذي بقع زرقاء
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : ظهري و بطني
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : حساسية و فقر دم و نقص فيتامينات و تعب بالبطن
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : الحساسية بدون سبب و قد تذهب بدون سبب !
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : تدريجي
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : لم اتزوج و بداية المرض اثناء دراستي الجامعية
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :اول دوام في الجامعة بدأت الحساسية وبعدها تدرجت الامراض ولله الحمد على كل حال
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا ولله الحمد
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : لا و لله الحمد
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا ولله الحمد
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : لا لا يزيد عن سبع ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا ولله الحمد
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا ولله الحمد
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :احيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :لا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :احيانا عصبيتي بدون داعي على اشياء تافهه
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نادرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : لا
69- هل تشعر بخوف وفزع : مريت بذلك اثناء الدراسة والان اخاف من مواقف عادية يكون الخوف والتوتر منها زايد عن الحد
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا ولله الحمد
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا ولله الحمد
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :الم شديد
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا ولله الحمد
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : العين الحسد المس لا استسيغ قراءتها
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :خفيف
101- خفقان :لا
102- تنميل :خفف
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعاس ليس بالشديد
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :لا
116- حرارة :نعم خفيف
117- عرق :نعم خفيف
118- برودة في الأطراف :نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :نعم
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :نعم
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الفلق ايات العيون
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : لم الاحظ
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
مشكلتي باختصار اني وقت النوم و غالبا أوقات العذر الشرعي يحصل لي تحرشات ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
