الشخصية
----------
01- العمر : 21
02- ذكر أم أنثى : أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : متزوجة
05- العمل : ربت بيت
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في الوقت الحالي لا
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : قليل جداً
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : قليل
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم كثيييير
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : لاأعلم
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : لاأعلم
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لاأعلم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لايوجد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :شي طبيعي
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : لا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم لكن ليس بشكل مستمر
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : لا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم بشكل شبه مزمن
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم لكن ليس صداع بل دوار
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم لكن ليس للأسود بل الى اللون الاصفر
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم خاصة قدماي
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم في الوقت الحالي برودة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : ليس ضباب لكني أحس أحياناً بالم بعيني قبل النوم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نادر
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : أحياناً
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم حبوب في ظهري وعلى كتفاي
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : نعم تكيس المبيض
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : إرتفاع بهورموني ( E2 _ Fsh )
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : نعم
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط : لاأعلم
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة : لا أعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : لاأعلم
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لاأعلم
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : أحياناً
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم مرة رأيت كلب كبير ومرة بقرة ومرة قطة تأكل قطة بأبشع منظر ومرة قطة تأكل يدي ومرة بطة مذبوحة تطاردني وفجأة رأيت باب غرفتي فرحت ودخلتها فوجدت ريشها يتناثر حولي ومرة قطة تنظر إلي من بالكون غرفتي بوحشية فخفت وغلقت الابواب ودخلت سريري فتفاجأة بها معي .
هذا مايحضرني بالوقت الحالي
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم جداً
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : ليس لدي عدد معين أحياناً ساعة واحياناً عشرة وهكذا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : لاأعلم
61- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم أحياناً
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : لا أعتقد
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : أحياناً
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لاأعلم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : يمكن
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : لاأعلم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : أفكر بها لكني أخافها
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : أحياناً
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نادر
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : نعم وكأن صوت أحد من الذين حولي يناديني من بعيد أو يقول جملة المهم نبرة صوته بعيدة وأعلم جيداً أنه ليس هنا فأعتبرها هلوسة أذن .
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : أنا طالبة إنتسابي
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) : أحيانا كسل وليس صعوبة
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) : نعم كثيراً
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) : عقم
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : في الوقت الحالي لا لكن في بداية زواجي بقيت سنة بكر والسبب مني
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لاأظن
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : نعم
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : ليس أسرتي لكن عائلتي
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : أشك لاني ذهبت مرة لعدة رقاة للرقية الشرعية فمنهم من لم يعجبني شكله فلهذا لاأعلم
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لالكني تفرجت على مايسمى الدريباشة من فوق منزل خالتي
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : كما قلت لك أحد الرقاة أعطاني حجاب وقال لاتخلعيه فلم يعجبني شكل الراقي ففتحت الحجاب وكان به كلمات ليست مفهومة فخفت من رميه فأحتفظت به تحت السرير لكنه إختفى لااعلم أين ذهب أو لاأتذكر
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : كان سابقاً أما الان لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : أحسست ب ( خوف ، خفقان ، هدوء ،) خاصة من ( الجن _ السحر _ المس )
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :لاأعلم أو لاأتذكر بالضبط
99- صداع :
100- خوف :
101- خفقان :
102- تنميل :
103- بكاء :
104- تقيؤ :
105- تثاؤب :
106- نعاس شديد :
107- رغبة في النوم :
108- ثقل على الحاجبين :
109- تشنجات :
110- حرارة في البطن :
111- حرقة في المعدة :
112- حركه غير طبيعية في البطن :
113- رعشة في الأطراف :
114- نفور :
115- ضيق في الصدر :
116- حرارة :
117- عرق :
118- برودة في الأطراف :
119- حركة غير طبيعية في المثانة :
120- أغمي عليك :
121- حرارة في الرأس :
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
أسفة أعرف بأني أخذ من وقتكم الكثير لكني بحالة نفسية سيئة أريد أن أعلم مابي بالضبط
جزاكم الله خير الجزاء
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
