الأسئلة التشخيصية
--------------------
01- العمر 49:
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) :متزوج
05- العمل :متقاعد مبكر
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :احيانا
08- هل لك ورد يومي من تلاوةالقرآن :نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : احيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : احيانا
11- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :نعم
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : من فتره طويله
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : غيرمحدد
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : غيرمحدد
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : كل يوم
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : احيانا
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكيمن ألم في البطن : احيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : احيانا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : احيانا
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : لا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب : نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : احيانا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم حبوب حمراء صغيره في منطقة الصدر والبطن
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء: نعم الام تتنقل من مفصل الكتف من اليمين الا اليسار وفي مفصل الفخذ ومفصل الكف وفي مفاصل القدم ويختفي فتره ويرجع :
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا الا ماتم ذكره بعاليه
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لاشيء
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجي
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج : بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :من قبل
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :قبل حادث سياره
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : احيانا قليل جدا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : ثعابين احيانا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :احيانا
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : مو دايما مافيه ساعات معينه اومعدوده
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : نعم احيانا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :اغلبهم اقارب
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : احيانا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب : نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : احيانا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا ابد
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :احيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : احيانا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : احيانا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :نعم _ عدم القدرة على الجماع
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه : لا
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا ادري الله اعلم
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر :من زمان مره اومرتين
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :نعم
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : كثير
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لا اشعر بشي :: العين والسحرالحسد
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماعالرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :لا
101- خفقان :لا
102- تنميل :نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعم بس خفيف
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقلعلى الحاجبين :نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :احيانا
112- حركه غير طبيعية في البطن :غازات
113- رعشة في الأطراف :مره وحده في اصابع اليد اليمنى
114- نفور :احيانا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :لا
117- عرق: احيانا
118- برودة في الأطراف : مودايما
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة فيالرأس :احيانا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : لا
123- ثقل على الكتفين : احيانا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : نعم بس مو في الحلق في اماكن متفرقه في الجسم
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :ايات السحر والعذاب والحريق . والفاتحه والكرسي
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : خف نوعا ما
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا
128- ظهر مرض آخر، وأين :لا
129- لم يتغير شيء :. .
اخي في الله ابو البراء ؟؟ هذا الإستبيان المطلوب ؟؟ ارجو الإطلاع ؟؟
واعطائي مرئياتك باسرع مايمكن ؟؟
مع قبول شكري وتقدير ؟ واسال الله العلي القدير ان يجعل عملكم هذا خالصا لوجه الله وان يجزيكم خير الجزاء ؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
