الشخصية
1- العمر: 31
2- ذكر أم أنثى: ذكر
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوج
الحالة الدينية
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: نعم
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة: من سنتين
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: مش دايما
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن: نعم
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: احيانا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): لا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر: نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: احيانا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: احيا نا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: نعم
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30- هل تشعر بثقل في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: نعم
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: حمراء
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: الم في كل جسمي وتعب شديد
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض: لا شيى
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: فجاه
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:قبل الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 5 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): احيانا قليلة
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح: نعم
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة: لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين: احيانا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر: احيانا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: كنت زمان ولكن الان لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: نعم احيانا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب: نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: احيانا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع: نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: احيانا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع: نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم احيانا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: العمل
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك: احيانا
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: احيانا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة: لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر: نعم
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: المس والسحر والعين و الجن
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع: نعم
119- خـوف: نعم
120- خفقان: نعم
121- تنمـيل: نعم
122- بكـاء: احيانا
123- تقيــؤ:
124- تثاؤب:احيانا
125- نعاس شديد: نعم
126- رغبة في النوم: نعم
127- ثقل على الحاجبين: نعم
128- تشنجات:
129- حرارة في البطن: نعم
130- حرقة في المعدة: نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن: نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور: نعم
134- ضيق في الصدر: نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق: لا
137- برودة في الأطراف: نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم احيانا
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس: نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): نعم
142- ثقل على الكتفين: نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): ( الصافات -اية الكرسي - ايات فيها عذاب وحريق - الرحمن - الجاثية - الكهف - فصلت - يس الفلق - احيانا ايات موسى عليه السلام مع السحرة ..... الخ )
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد: زاد
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
اليكم ( الأسئلة التشخيصية ) الخاصة بحالتي المرضية فأرجو التشخيص جزاكم الله كل خير ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
