------01- العمر :*30
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوجه
05- العمل :الحالة الدينية----
------07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :نعم
*09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :*ﻻ
11- هل تسمع القرآن الكريم :*نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :نعم
*13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :ﻻ
*الزمان والمكان--------
-----14- متى بدأت هذه الحالة :*وانا عمري10 سنين
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :*في البيت والي افكرو اصيبت باسهال شديد وعند خروجي من الحمام اكرمكم الله اصيبت بنوبه هلع شديده وشعرت اني سوف اموت وبدا جسمي يرجف
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :*بعد العشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :*
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :ﻻ
*الحالة الجسدية عند اليقظة----
-19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :ﻻ
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :نعم احيانا
*21- هل تشتكي من ألم في البطن : ﻻ
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :ﻻ
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم احيانا
*24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :نعم حموضه شديده
*25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :ﻻ
*26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :*نعم
- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :*نعم دوار ولكن ليس دايما
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :*ﻻ
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :*نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
*31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان نعم
:*32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :*زغلله
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب ﻻ
:34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :*ﻻ
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب نعم
:*37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :*ﻻ
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :يدي ورجلي
*39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :ﻻ ولله الحمد
*40- هل عالجت المرض عند الأطباء :*نعم النفسيين
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :توتر وارق
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاءه
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :قبل الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :ﻻ
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :ﻻ
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة امي تقول بعد العوده من مناسبه اصيبت باسهال
:47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :ﻻ
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة نعم بعد خوف افكر دخلت الحمام وانا خايفه
:الحالة الجسدية عند النوم---------
-----------49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :ﻻ
*50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :نعم احيانا
عم
*51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم نعم احيانا
:*52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر نعم
:53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :نعم احيانا
*54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم يصيبني ارق يستمر شهور
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :ﻻ
6- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك .ﻻ
:57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك .ﻻ
:58- من هو ذلك الشخ
ص وما علاقتك به :
الحالة النفسية------
-59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :* نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد نعم
:62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر.ﻻ
:63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات. نعم
:64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :ﻻ
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :ﻻ
- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :ﻻ
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك ﻻ
:68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
9- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
0- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين .ﻻ
:71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :ﻻ
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :اول كنت اخاف منها اﻻن ﻻ
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل.نعم
:74- هل تكره أن يلمسك أحد.نعم
:75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :ﻻ
العلاقات الاجتماعية------
----------76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر .ﻻ
:77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب.ﻻ
:78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم احيانا
9- هل تسمع وكان أحداً يناديك :ﻻ
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
حالة خاصة بالمتزوج------
---------------81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :حالة خاصة بالنساء-------------------84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) نعم
:85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) نعم
:86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :ﻻ
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :*نعم
سئلة متميزة----
---------88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :ﻻ
*89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر.نعم اختي اصيبت بسحر تفريق
:90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر .ﻻ
:*91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :ﻻ
92- هل تقرأ كتب السحر :ﻻ
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :ﻻ
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :ﻻ
*95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم .ﻻ
:96- هل يوجد في بيتك كلب :ﻻ
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات .ﻻ
:*98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر
الجن السحر
:*خاص عند سماع الرقية الشرعية-
----
-------------------عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :9
9- صداع.ﻻ
:*100- خوف.ﻻ
:101- خفقان :.ﻻ
102- تنميل ﻻ
:103- بكاء ﻻ
:104- تقيؤ .اشعر بغتيان بسيط
:105- تثاؤب.ﻻ
:106- نعاس شديد ،ﻻ
:107- رغبة في النوم :ﻻ
108- ثقل على الحاجبين نعم
:109- تشنجات :*تيبس بمفاصلي وكل جسمي وﻻكن ليس تشنج
110- حرارة في البطن
اح
:111- حرقة في المعدة :احيانا
112- حركه غير طبيعية في الباطن :احيانا
113- رعشة في الأطراف :ﻻ
114- نفور :.ﻻ
- ضيق في الصدر :ﻻ
116- حرارة ﻻ
:117- عرق :ﻻ
118- برودة في الأطراف :ﻻ
119- حركة غير طبيعية في المثانة :كتره التبول عند شرب الماء المرقي
120- أغمي عليك :ﻻ
1- حرارة في الرأس.احيانا
:122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) .نعم
:123- ثقل على الكتفين .نعم
:124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :ﻻ
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى
) :بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت--------------------------------------126- خف عنك المرض أو زاد .زاد وتكثر الوسوسه والخوف والحزن واﻻرق
:127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :128- ظهر مرض آخر ، وأين :129- لم يتغير شيء :
أعاني من توتر وأرق وفزع بنومي وعصبيه شديده ودوار،وتنميل في الجسم وبرودة في الأطراف؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
