الشخصية
1- العمر:18
2- ذكر أم أنثى:أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):أعزب
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:معظم الاحيان
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا" الصباح والمساء لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نادر
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:شرود غالبا"
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:منذ 4 سنوات
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:لا اعلم
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:لا
18- هل تشتكي من ألم في البطن:لاوالحمدلله
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:لا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:لا
30- هل تشعر بثقل في الركب:لا ولكن احيانا" ركبي تؤلمني
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:احيانا" نعم
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:لا
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:نعم ساقي
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:لا
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:ركبي تؤلمني باستمرار كما أن شعري يتساقط والعلاج له لا ينفع
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:الركب سليمة والشعر لا يلعمون
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:فجأة
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:لم اتزوج لحد الأن
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لاتوجد عملية جراحية
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم قطط سوداء اللون تهاجمني بعد قراءتي للمعوذات
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):لا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :لا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:لا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:لا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:نعم مرة واحده من فترة قريبة رأيت المقابر
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:غير متزوجة ولكن بيني وامي نععم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم بيني وامي
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:نعم بيني وامي اكثر شيء
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:في الفترة الحاليه نعم
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:.....لايوجد
80- هل تحب العزلة والانفراد:لا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا ولكني لا احب الليل كثيرا"
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا والحمدلله
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:مع اهلي نعم وغالبا"
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:مع امي
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:احيانا" نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:افكر كثيرا"
88- هل تشعر بخوف وفزع:لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:لا ابدا"
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا ابدا" والحمدلله
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا والحمدلله
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):لا
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لم اتزوج
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:نعم عائلتي تعاني من السحر وكل مايقومون به لايوفق ابدا" سواء من زواج او عمل او غير ذلك
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم ولكني ازلتها امس
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:مس عين حسد وربما سحر لاني اعلم بسبب حادثه وقعت لاخي
انا اعااااني من ضييييق في التنفس يكاااد يقتلني وخاصة عندما بدات ارقى نفسي قبل كم يوم اخذ يتزااااايد وخصوصا" وقت الاستماع الى الايه التي تتكلم عن ان القراّن شفاء للناس ووايه تتلكم عن اتحسدون الناس على ما اتهم الله من فضلة وايه عن السحر لا اذكرها ولكن ان الله سيبطلة فاحس اني ابكي بلا وعي مني واني اريد التثاؤب ولكن لااسطيع ابا"د فتقف في حلقي التثاؤب فاشعر بتضايق جدا" لعدم مقدرتي على التثاؤب والتنس جيدا"
الاسئلة التشخيصيه
