الأسئلة التشخيصية
--------------------
 
 
 
 
الشخصية
----------
 
 
 
 
01- العمر 26
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، 
05- العمل :طالبة
 
الحالةالدينية
----------
 
 
 
 
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :بيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : قليل
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : شرود
 
 
الزمانوالمكان
-------------
 
 
 
 
14- متى بدأت هذه الحالة : من لما كنت مراهقة بس مالاحظتها الامن سنه تقريبا 
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : ماااذكر
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : ماااذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لايوجد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : عادي 
 
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
 
 
 
 
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :بين الحين والاخر 
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :اعاني لكن ليس مزمن 
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم 
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم 
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : الفترة الاخيرة نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا 
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :لا 
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم كثيرا 
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : جهة الصدر اليسرى 
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : الحساسية 
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :حساسية شديدة 
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاءه 
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
 
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
 
 
 
 
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم شديد 
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا 
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم 
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :على حسب لكن طول الوقت احس بالتمغط 
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا 
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا 
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا
 
 
الحالةالنفسية
-------------
 
 
 
 
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : قليل 
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم لكن الفترة الاخيره لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا 
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :kنعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم كثيرا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :
69- هل تشعر بخوف وفزع :
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :
74- هل تكره أن يلمسك أحد :
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :
 
العلاقاتالاجتماعية
----------------
 
 
 
 
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :احيانا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
 
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
 
 
 
 
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
 
حالة خاصةبالنساء
-------------------
 
 
 
 
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :لا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : 
 
أسئلةمتميزة
-------------
 
 
 
 
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : كلها 
 
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
 
 
 
 
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
 
99- صداع : نعم
100- خوف :احيانا 
101- خفقان :احيانا 
102- تنميل :نعم
103- بكاء :العين اليمنى تدمع بدون شعور 
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعم في بعض المرات 
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :الثقل بين الحاجبين 
109- تشنجات : لا 
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :احيانا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم الفترة الاخيرة 
113- رعشة في الأطراف :نعم 
114- نفور :لا 
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :لا 
117- عرق :لا 
118- برودة في الأطراف :لا 
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا 
120- أغمي عليك :لا 
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :نعم شديد
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا 
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :لايوجد
 
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
 
 
 
 
126- خف عنك المرض أو زاد :خف 
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :الم شديد في مقدمة الراس وعند نهايته وعند الاكتاف 
128- ظهر مرض آخر ، وأين :اليدين اغلب الوقت احس بشي مثل دبييب النمل وتكهرب 
129- لم يتغير شيء :