الشخصية
----------
01- العمر :32 سنة
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : متزوج
05- العمل :معلم في مدرسة
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم في المسجد
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 15 سنة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : الجمعة
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم بشكل مستمر
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : احيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : احيانا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : احيانا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيانا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : احيانا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : احيانا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : تضعف الرؤية بشدة بعد المغرب
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : أحيانا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم - الساعدين
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : فشل كلوي + سكري + ارتفاع في ضغط الدم
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : مرض عضوي
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : فجأة أصبت بالفشل الكلوي دون أي مشاكل سابقةو اكتشف بسبب ارتفاع نسبة السموم في الدم فقط .
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : قبل الزواج ( الفشل الكلوي والضغط ) السكري بعد الزواج .
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم ( اطارد و يتلاعب بي من خلفي فلا ارى احداً ولمني اشعربه ) .
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : لا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :....
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : لا
61- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : احيانا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :احيانا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :.....
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد : أحيانا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : أحيانا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : لا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : احيانا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : نعم
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد )
وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : الجن + السحر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف : لا
101- خفقان :لا
102- تنميل : نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :احيانا
105- تثاؤب : نعم
106- نعاس شديد : نعم
107- رغبة في النوم : نعم
108- ثقل على الحاجبين : نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن : نعم
111- حرقة في المعدة : لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : نعم
113- رعشة في الأطراف : نعم
114- نفور : لا
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة : نعم
117- عرق : نعم
118- برودة في الأطراف : لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة : نعم
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : لا
123- ثقل على الكتفين : نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
الآيات التي تتحدث عن السحر
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : زاد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين : ينتقل من الركبة الى مشط القدم الى المعدة و الرأس .
128- ظهر مرض آخر ، وأين : يشتد مرض السكري فلا يستطيع الطبيب تخفيض نسبته حتى و لو استعمل ابر الانسولين ولكنه ينخفض بكثرة ( حسبي الله ونعم الوكيل ) .
129- لم يتغير شيء : أصبحت أكثر اجهاداً وتعباً
ملاحظة أثناء الرقية وجود حكة شديدة في الجسم
ذهبت إلى شيخ وأعطاني خلطة من العسل وخرج مني مثل القطن المندوف وخيوط متفرقة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
