الشخصية
----------
01- العمر : 35
02- ذكر أم أنثى : ذكر 
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : متزوج 
05- العمل :موظف قطاع خاص
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : بالمسجد ولله الحمد 
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم 
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم 
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم عبر النت 
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم 
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 13 سنة 
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في المنزل
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : قبل صلاة الفجر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : يوم الجمعة 
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لأ ليس دائماً 
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم 
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم 
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : أحياناً 
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم ألم عندما أستلقي على السرير ولكن ليس دائماً 
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع كأنه إشارة كهربائية برأسي أحياناً 
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : سابقاً نعم 
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : أشعر بذلك عند قراءة القرآن 
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم 
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : مرة شعرت بهذا عندما كنت إمام في صلاة المغرب 
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا 
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا 
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم وكان أيضاً ذلك عند خشوعي في الصلاة 
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا 
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم 
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : حبوب حمراء في ظهري 
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا 
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :لا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :لا
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : أحياناً 
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : سابقاً لا أذكرها 
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم 
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :للعمل نعم ولكن لصلاة الفجر لا 
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : سابقاً نعم حالياً معدومة 
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا 
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :أنام ثلاث ساعات متواصلة ثم أقوم للصلاة ثم أنام ساعة ثم أقوم لإرسال ولدي للمدرسة ثم أنام ثلاثة ساعات 
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم 
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :زوجتي
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : عند الدعاء فقط 
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم 
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم 
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم  
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم 
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم 
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم وأشعر بأن هنالك من يتكلم بلساني ولكن في سري 
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا 
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :كثيراً 
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم 
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا أستطيع كتابته  
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا أستطيع كتابته 
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم 
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا 
74- هل تكره أن يلمسك أحد : نعم 
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم 
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا 
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم 
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا 
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا 
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا 
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : 
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : أشخاص وهم أولادي صور صغيرة 
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : أشعر بأن شيء يشرب قلبي أحياناً وأحياناً لا 
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : 
100- خوف :
101- خفقان :
102- تنميل :نعم 
103- بكاء :نعم 
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم 
106- نعاس شديد :نعم 
107- رغبة في النوم :نعم 
108- ثقل على الحاجبين :لا أدري
109- تشنجات : لا 
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :يمكن 
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :سابقاً وحالياً تتلاشى 
116- حرارة : لا 
117- عرق : لا 
118- برودة في الأطراف :نعم 
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا أدري
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :آيات العذاب والحريق 
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
 
126- خف عنك المرض أو زاد :خف
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا
129- لم يتغير شيء : خف 
مع التنبيه لمسألة في غاية الأهمية وهو أن كافة المعلومات تهم المعالج فقط دون غيره ، ولا يجوز لا للمريض ولا لذويه التشخيص بناء على المعطيات السابقة ، مع تمنياتي لكم بالصحة والسلامة والعافية :
أخوكم المحب / أبو البراء سامة بن ياسين المعاني 0