الشخصية
----------
01- العمر : 17
02- ذكر أم أنثى : انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : عزباء
05- العمل : طالبه بالثانوي
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
لا
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :
لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :
لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :
لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :
احيانا بالصدف
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :
احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :
لا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : من فتره لا اعلمـ ما هي
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :
البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :
لا اعلم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :
ليس لها يوم محدد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :
تقريبا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :
لا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :
نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :
لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :
احيانا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :
نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :
نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :
نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :
نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :
نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :
لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :
احيانا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :
نعم بروده في الاطراف
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :
لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :
نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :
لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :
نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :
احيانا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :
نعم بالفخذ
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :
لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :
لا الحمد للله
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
فقر في الدم و نقص بالحديد
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
فجأه
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
.....
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
لا أعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
لا اعلمـ
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :
لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :
نعم ( القطط السوداء )
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :
لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :
نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :
نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :
احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :
نعم ( 8 ساعات إلى عشر ساعات )
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :
نعم
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :
نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
والدي
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :
نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :
لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :
نعم خصوصا في مكان الخلاء < اعزكم الله
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :
لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :
نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :
نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :
نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :
لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :
لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :
نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :
لا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :
نعم
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
صديقتي , واقفه
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :
احيانا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :
نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :
لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :
لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :
لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :
نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :
نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :
نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
نعم
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
نعم
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
..........
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :
نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :
خالتي
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :
لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :
لا
92- هل تقرأ كتب السحر :
لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :
لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :
لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :
كااان عندي و انا صغيره حجااااب لونه اخضر
96- هل يوجد في بيتك كلب :
لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :
نعم
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :
إنقباض بالقلب , خوف و حراره في أسفل البطن
المـس
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف : نعم
101- خفقان : نعم
102- تنميل : لا
103- بكاء : لا
104- تقيؤ : لا
105- تثاؤب : لا
106- نعاس شديد : لا
107- رغبة في النوم : لا
108- ثقل على الحاجبين : لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن : نعم
111- حرقة في المعدة : لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : لا
113- رعشة في الأطراف : لا
114- نفور : نعم
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة : لا
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف : لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
لا
123- ثقل على الكتفين : لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
كل القرآآآآآآآن
أشعر بضيقه دائمه خصوصا عند النوم ، وأشعر دائما ً بنبضات قلبي السريعه ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
