الشخصية
----------
01- العمر :23
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :عزباء
05- العمل :ادرس دبلوم محاسبه
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :ليس ورد ولكن محافظه على القراءة
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :اغلب الايام
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : اغلب الاحيان
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :من 5 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :لااعلم
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :لااعلم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :لااعلم
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :غالبا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :غالبا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :كثيييرا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :عندي صعوبة بإخراج الفضلات عافاكم الله مع العلم اني اعاني من مغص شديد ولدي قولون عصبي من4 سنوات
23- هل تعاني من الغازات في البطن :كثيرا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :كثيرا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :احيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :ليس دائما
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع دائم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : كثيرا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نادرا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :اشم روائح واسمع صوت طق بالبيت احيانا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :كثيرا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :اصابني طفح جلدي مخيف واستمر 3 اشهر بدون سبب طبي وعلى كل جسدي وفجاه اختفى
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : هزل دائم واكثر شيء رجلي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :نقص مناعه(كريات الدم البيضاء)*
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :نعم ولم ينجح الامر
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : بدون اسباب طبيه وفحوصاتي سليمه
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :كلاب فئران واشخاص بهيئات غريبه وصراصير وعناكب وعقارب
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم، اجد صعوبة بالنوم وصعوبة بالاسيقاظ
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :نعم كثيرا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم واذا نمت بصعوبة افيق
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : ليس لدي ساعات محددة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :عمتي وجدتي وقرابتي وامراه لااعرفها ولااراها
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :كثيرا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم وتعالجت عند طبيب نفسي ولم يفي بالغرض
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم ولكن لم اكن هكذا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف و فزع :نادر
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :اخجل جدا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم جدا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا ولكن اتوتر اذا لمسني احد فجاه
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :حاولت ولم انجح الحمدلله ولكنني ارغب في ذلك وتمنعني مخافة الله
العلاقات الاجتماعية
-------------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : كثيرا واغلب علاقاتي الاجتماعيه وتنتهي مع صديقاتي بدون اي سبب* هكذا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : نادرا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :كثيرا
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :مواعيدها ثابته ولكنها مؤلمه جدا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :اما ان اكل كثيرا كثيرا واما ان امتنع عن الطعام
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :اظن ذلك
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :اظن ذلك
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، و خاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :لم اتأثر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :نعم
100- خوف :من الراقي
101- خفقان :نعم
102- تنميل :ليس كثير
103- بكاء :لا، شعوري باليأس والحزن ولكن لاابكي
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نادر
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات :لا
110- حرارة في البطن :لااظن
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :نعم جدا، لدرجة اليأس والقنوط
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة : في الاطراف
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :نعم
123- ثقل على الكتفين :نعم جدا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :نعم جدا في كل مكان
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :ليس شيء محدد
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :لاشيء
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لاشيء
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا
129- لم يتغير شيء : نعم