01- العمر : 22
02- ذكر أم أنثى : انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : اعزب
05- العمل : طالبه
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : ليس دائما لشعور بخمول وعدم المقدره على القرائه
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : اسمعها من خلال الاشرطه
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : دائما
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : في مناسبه
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : الظهر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : ليس في يوم محدد احيان تاتيني فجاه او اذا اهملت القرائه او الذكر احس بان الحاله تزيد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن : احيان
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : احيان
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : احيان
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : اكثر الاوقات
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيان
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا احيان ياتيني فجاه لمدة دقائق قليه
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : نعم ولاكن ليس في وقت محدد
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم وباستمرار
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : في الرجل اليسرى واليد اليسرى واكثرها عند الرقيه
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : الراس والصدر
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : كثيره
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : كلهم يؤاكدون انني سليمه
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : في اول يوم اصبت بالمرض كان فجاه وبعدها بدى يشتد تدريجين
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :نعم
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم ثعابين واحيان قطط
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم وبشده
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : احيان انام كثيرا واحيان ايام ما انام
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : اشخاص كثير يتكررون في المنام
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : ثلاث صديقات من اعز صديقاتي ارى دائما انني معهن في المدرسه علاقتي بهن قديمه جدا ايام الدراسه
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد : وقت ماتتاتيني الحاله فقط
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : الضيق ياتيني وقت الظهر ويزول وقت العصر
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : احيان
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : لا
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : وقت الحاله فقط
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : لا مره واحده اشتدت الحاله وكنت في حاله صعبه ساعتها تمنيت الموت لا رتاح مع انني الحمدلله لا افكر في هذا الشي واعلم عقوبتة عند الله اللهم حفظنا ورزقنا حسن الخاتمه
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : نعم مع انني دائما من المتفوقات الا انني تركت الدراسه بسبب عدم التركيز وتكرار المرض للعلم منذ فتره قصيره التحقت بحلقات التحفيظ لاكن عندما ياتي وقت امتحاني في الاجزاء التي احفظها اتعب كثير خمول وضيق وعدم القدره على المراجعه
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :كثيرا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : بعض الاقارب
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :لا ولله الحمد
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لم احس بشي والكلمات التي تخيفني السحر والعين والمس
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف : لا
101- خفقان :لا مرتين فقط عند سماع الرقيه احسست بخفقان سريع
102- تنميل :لا
103- بكاء : نعم
104- تقيؤ : لا
105- تثاؤب : نعم
106- نعاس شديد : نعم
107- رغبة في النوم : نعم
108- ثقل على الحاجبين : نعم
109- تشنجات : احيان
110- حرارة في البطن : احيان
111- حرقة في المعدة : احيان
112- حركه غير طبيعية في البطن : نعم
113- رعشة في الأطراف : نعم
114- نفور : احيان
115- ضيق في الصدر : نعم
116- حرارة : نعم
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف : نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : نعم
123- ثقل على الكتفين : نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : عند التكثيف في الرقيه يحصل لي هذا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : الجن والفلق واغلبها عند اية (من شر النفاثات في العقد)
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : اخف ولاكن اذا كثفت الرقيه ياتيني بعده خمول شديد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين : لا
129- لم يتغير شيء :