الشخصية
----------
01- العمر : 24
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوج
05- العمل :شرطى
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :بالبيت واحيانا اذهب الى المسجد
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نادرالا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : بشرود
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : من اسبوعين تقريبا
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : ما اعرف
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا اذكر
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :احيانا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم من اربع سنين
23- هل تعاني من الغازات في البطن : احيانا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نادرا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا بس حكه
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : اول وسويت عمليه والحمدالله
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : اسمع صوت ينادينى
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : احيانا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا حوادث ومقابر
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : بس حوادث ومقابر
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم كثيرا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :لا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم بس ما في وقت محدد
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم وصلت للمحكمه للطلاق وعقب ارجع واندم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :بعض الناس
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :احيانا اكره الجماع معها واتخيلها شبه حيوان
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :نعم اريد اقتلها
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :
نعم
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : نعم
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : الجن
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :
100- خوف :
101- خفقان :
102- تنميل :
103- بكاء :
104- تقيؤ :
105- تثاؤب :
106- نعاس شديد :
107- رغبة في النوم :
108- ثقل على الحاجبين :
109- تشنجات :
110- حرارة في البطن :
111- حرقة في المعدة :
112- حركه غير طبيعية في البطن :
113- رعشة في الأطراف :
114- نفور :
115- ضيق في الصدر :
116- حرارة :
117- عرق :
118- برودة في الأطراف :
119- حركة غير طبيعية في المثانة :
120- أغمي عليك :
121- حرارة في الرأس :
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
بعدنى ما سمعت الى رقيه
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
