الشخصية
----------
01- العمر : 30
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : عزباء
05- العمل : لا أعمل
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : تقريبا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم مؤخرا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : مرات أشرد الله يسامحني
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : من 9 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العصر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : عادي
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : سابقا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نادرا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم شوي
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : سابقا بشكل قوي خف الحمد لله
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : سابقا كان نبض في جسدي ثم إستقر في رجلي اليسرى ثم تحول إلى ألم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : برودة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم في الفترة السابقة رجلي اليسرى
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم في الفترة السابقة كان كل يوم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم في الفترة السابقة كان كل يوم
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم في الفترة السابقة كان كل يوم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : لا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : أحيانا قلت عن السابق
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : 8
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : نعم في السنوات الأولى
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : زوجة خالي
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : مرات
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : سابقا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم أرهقتني لسنوات قلت في الفترة الأخيرة الحمد لله
69- هل تشعر بخوف وفزع : أحيانا قلت عن السابق
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : لا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد : لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : تجاوزت هاته المرحلة الحمد لله
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : البعض
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : مرات
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : سابقا من البيت
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : مرات
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :لا
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) : قل الحمد لله
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) : لا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : عادي
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
112- حركه غير طبيعية في أصابع قدمي اليسرى ألم و شد
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : كلها
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
129- لم يتغير شيء : عملت حجامة أيضا مرة وحدة و للأمانة كانت رجلي ثقيلة ثم ألم في الساق حاليا ألم كبير في قدمي
بداية كان نبض متفرق ثم إستقر في رجلي اليسرى و صارت ثقيلة خصوصا في الصلاة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
