الشخصية
----------
01- العمر : 26
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :عزباء
05- العمل :موظفة
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : الحمد لله في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : احيانا سورة البقرة واتابع القراءة بالتسلسل
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :تقريباً شبه يومي
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : احياناً
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ زمن طويل
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت، الشارع
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا اعلم
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا اعلم
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : احياناً
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :لا ، نادرا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نادرا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم، احيانا انتفاخات
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم احيانا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم احيانا قليلة
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيانا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نادرا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : حبوب شباب (مع انها لم تكن تظهر لي بهذا الشكل فقط بعد ان بدأت العمل ظهرت لي بشكل كبير ، ظهر وتختفي مع استخدام الادوية)
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم ، اكتافي ورقبتي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : الارتجاع المريئي(حموضة) اصبت بها منذ ثلاث سنين ولم يكن بي من قبل.. التهاب خفيف في بلعومي وخصوصا بعد قراءتي للقرآن بصوت عالي او اذا انشدت.
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم، اخبروني فقط بالابتعاد عن الطعام الذي يسبب الحموضة واستخدم بعض الادوية، اما في حالة البلعوم يخبروني بانه احتقان بسيط.
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : ارتجاع مريئي... البلعوم اخبروني بأنه بسبب الارتجاع
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجأة منذ 3 اعوام (الارتجاع المريئي) اما بلعومي منذ 7 سنوات تقريبا..
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة : أثناء إجازتي من الجامعة وتدريبي بدائرة حكومية أحسست بآلام في بلعومي.
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :بعد ضيق شديد حيث كنت خائفة على اختي (الارتجاع المريئي).
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم نادرا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم، افعى
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :ليس اكثر من 6 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :احيانا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :الاشخاص الذين افكر بهم ، واحيانا اشخاصا لم ارهم سنين
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :احيانا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :احيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم بعض الاوقات
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم بسبب وبدون سبب
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم احيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع :احياناً
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم، احيانا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم، احيانا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم خصوصا عند تناولي الطعام
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :احيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : من المجتمع
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم، احيانا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : اكلي متوسط بس اجوع مرات
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : نعم
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : نعم منذ زمن للعلاج ولم نكن نعرف انه عراف
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا اعلم
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : احس بلسعات و قرصات (تنميل) في رجلي ويدي، واشياء تمشي في جسمي .. خصوصا بيد اليسار احسست بقرصة كبيرة ، واطراف اصابعي احس بأوجاع داخل العظام.. ، دوار وصداع خفيف
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :احيانا
101- خفقان :لا
102- تنميل :نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :لا
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :قليلا
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :خفيف
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :قليلا
116- حرارة :قليلا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الفاتحة- آية الكرسي – آيات من سورة البقرة - سورة الفلق – سورة الناس- ايات تتحدث عن السحر، العذاب