الشخصية
1- العمر:21
2- ذكر أم أنثى:أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):غير متزوجة
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم والحمد لله
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم والحمد لله
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:نعم والحمد لله
8- هل تسمع القرآن الكريم:لا
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني ولله المنه
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:من 8 سنوات مضت
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):غير محدد
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):غير محدد
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:غيرمحدد
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم وباستمرار
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:نادرا
18- هل تشتكي من ألم في البطن:نعم دائما
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم دائما
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):نادرا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:نعم وهي الشكوى المزمنة
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:نعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:نعم
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:نعم دائما في الصباح
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:لا
30- هل تشعر بثقل في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم ويزداد
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:نعم دائما
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:نعم
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:نعم
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:نعم
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:نعم
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:نعم . ألم المفاصل ( الروماتزم )
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:ليس له سبب معين
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:غير متزوجة
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:نعم
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم الضباع , الأسود ,النمور
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :أحيانا
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:كثيرا , طوال اليوم ولا أستيقظ إلا للصلاة وأعود للنوم
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:نادرا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:خالتي , عداوة مستمر وصلت لحد المقاطعة
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:نادرا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:نعم
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:نعم
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:غير متزوجة
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:غير متزوجة
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:نعم دائما
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:غير متزوجة
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:غير متزوجة
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:لا. في المناسبات فقط
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم دائما
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم دائما
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم , عند قراءة سورة البقرة
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا والعياذ بالله
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):غير متزوجة
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:غير متزوجة
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:غير متزوجة
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم , نزيف زائد بعد الحيض
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):غير متزوجة
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:نعم , والحمد لله على كل حال
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:نعم , يا للأسف الشديد والعار.
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الجن والشيطان
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:لا
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:لا
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:لا
124- تثاؤب:نعم
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:لا
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
142- ثقل على الكتفين:لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):لا ولكن دعاء ** بسم الله الذي استوى فوق معاقد العز من عرشه , بسم الله العادل في حكمه ,بسم الله الشديد في أخذه وبطشه ......** الدعاء . أشعر برجفة شديدة في يدي اليمنى .
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:خف
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:لليد اليسرى
148- ظهر مرض آخر, وأين:رجفة الإصبع الأصغر من اليد اليسرى باستمرار
149- لم يتغير شيء:لا
أعاني من تدني المستوى التحصيلي ومن النجاح إلى الفشل الدائم أرجو التوجيه والافادة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
