01- العمر : 29
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية(:متزوجة
05- العمل :بدون
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :أصلي لكن لم أكن ألتزم بالأوقات
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : حاليا نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :حاليا نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : مرة في الأسبوع
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : شرود حاليا عندما كان في عمري 20 سنة كنت تركت الصلاة بسبب الوساوس
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 14 سنة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : أظن الليل بعد عودتي من المدرسة
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا أدري
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن : نعم عند قراءت القران أشعر بحرارة
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : أحيانا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : أحيانا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : برودة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : برودة
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :أحيانا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :نعم اليدين و الفخد
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : الضهر الكتف الرأس
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : ضعف في العضلات و الام في أماكن متفرقة
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :جسمي يعبر عن الامي النفسية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : فجأة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : قبل
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : أحيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :أحيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : 8
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :أحيانا لا أعرفه رأيته مرتان يبدو من سماته الغدر
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم ولكن مؤخرا نادرا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم بين العصر و المغرب
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :حزن وكآبة
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :أحياناً خصوصا عندما أحس بالنعاس
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع :خوف
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم عملت مدة سنتان بيد انتهاء العقد لم أرد العمل مجددا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :نعم
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :اضطراب في مواعيد الدورة الشهرية
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : أحياناً
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : أحياناً
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لالالالالا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لالالا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لال
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : السحر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم
100- خوف :نعم
101- خفقان :نعم
102- تنميل :نعم
103- بكاء :نعم
104- تقيؤ :غثيان
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :لا
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :نعم
111- حرقة في المعدة :قليلا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :نعم
115- ضيق في الصدر :نعم نعم ضيق شديد
116- حرارة :نعم
117- عرق :نعم
118- برودة في الأطراف :أحياناً
119- حركة غير طبيعية في المثانة :أحياناً
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : الآيات التي تتحدث عن اتلسحر
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :زادت الحركة في الرأس الروجلين المثانة
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :الرأس الرجلين القدمين
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا
عندما كان عمري 15 سنوات كنت تدينت والحمد لله ولكن بعد مرور فترة أحسست بإحساس غريب ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
