الشخصية
----------
01- العمر : 30
02- ذكر أم أنثى انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : مطلقة
05- العمل : موظفة
الحالةالدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : احيانا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : احيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا اتذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا تشتد ولله الحمد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم احيانا
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نادر جدا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نادر
21- هل تشتكي من ألم في البطن : لا ولله الحمد
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهرلا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : كثير
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نادر جدا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :خفيف جدا ولكن لا اعلم ماهو الوقت
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :لا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : احيانا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : دمامل صغيرة في الذراع واحدة وفي أعلى الخد واحد وبقعة حمراء صغيرة بين الفخذ والركبة في الرجل اليسرى
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :-
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : لا اتذكر لان الاعراض ظهرت قبل عدة سنوات
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :بعد الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :تحصل احيانا ضيقة
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : أرى حيوانات ولكن لا تطاردني
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :لا ولله الحمد
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : مابين 9 أو10 ساعات باليوم
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نادر جدا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :احيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نادر جدا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا نادر جدا جدا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم بسبب ظروفي التي امر فيها
69- هل تشعر بخوف وفزع :احيانا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :-
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : احيانا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :احيانا من العمل
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك : احيانا ولكن سببه تصرفاته
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) : احيانا
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :الام احيانا ولكن اضطراب لا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : لا
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :اتوقع سحر
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : سحر ، والكلمات الشديدة هي الجن والشيطان
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :احيانا
101- خفقان :لا
102- تنميل :لا
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :لا
106- نعاس شديد :لا
107- رغبة في النوم :لا
108- ثقل على الحاجبين لا:
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :صوت غازات
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور : لا
115- ضيق في الصدر : لا
116- حرارة : لا
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :قليل جدا جدا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :تؤثر علي الايات التي تبين رحمة الله بعباده المؤمنين ونعيم الجنة اشعربرغبة بالبكاء واخشع كثير لها
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------