حالة نادرة من أربعة أورام خبيثة مختلفة في مريضة واحدة ...
تقرير الحالة:
الناجون من السرطان أكثر عرضة للإصابة بسرطان أولي جديد ، في نفس العضو أو في عضو آخر ، امرأة تبلغ من العمر 67 عامًا مصابة بسرطان غدي رباعي adenocarcinoma ، بما في ذلك سرطان الرئة والثدي وسرطان البنكرياس وسرطان المبيض ، يمكن توقع تطور السرطان الثاني لدى الناجين من السرطان الاولى تم متابعه هذة الحالة ثلاث مرات ...لمراقبة تطور الاورام السرطانية مع العلاج
كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية للرئة: عن عدم وجود رشح فى التجويف البلورى الايسر ويوجد فى التجويف البلورى الايمن مع وجود التصاقات بين سطح الحجاب الحاجز والغشاء البلورى الايمن مع تصلد الرئة اليمنى فى الموقع التحتى والجنبي في الموقع الجراحى للرئة اليمنى حيث استأصلت المريضة سرطان من هذا الموقع وكان ثانى سرطان غدى تم استئصالة وذلك بإستئصال جزء من الرئة بنجاح وكان ذلك فى 2013 وتظهر الموجات الصوتية موقع الإستئصال كتصلد consolidation ويبلغ حجم هذا التماسك 4.7x5.3x2.4 سم كما اظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية لمناطق الرئة الـ 12: الأمامي (الأعلى والأدنى) ونطاقات الرئة الجانبية (العلوية والسفلية) ، والخلفية (العلوية والسفلية) أظهرت نتائج الموجات فوق الصوتية وجود خطوط B lines والتى تمثل التليف الخلالي interstitial fibrosis .. درجة الرئة اليمنى = 7 (1،1) (1،1) (0،3)، الطبيعي 0 وأسوأ درجة هي 18 لكل منهما ، و 36 لأسوأ نتيجة للرئتين، ودرجة الرئة اليسرى = 6 (1،1) (1،1) (1،1)،إجمالي درجة الرئتين معا 13 مقارنة بـ 6 لآخر مسح صوتى ، بما يتوافق مع واجهة الورم الرئوي التي تمت إزالته ، وكما هو موضح في PET / CT بتاريخ 09.11.2019 ، ومع امتصاص 4.5 SUV كحد أقصى في ذلك التاريخ ،، وزادت درجة الرئة من 6-13 المقابلة لانخفاض تهوية الرئة بدلاً من ارتجاع اورم الرئوي المتكرر ..
ظهر سرطان الثدي الايمن فى سنة 1990 وتم استئصال سرطان الثدى فى نفس العام بنجاح تام ثم ظهرت ثانويات بالكبد بتاريخ 02/05/2020 وتم متابعتها فى 02/07 و 09/02 /2020...
الكبد: مقاسة 22cm في منتصف الترقوة ، دهني معتدل ومع وجود تليف ضئيل مصاحب للاوردة البابية المتشعبة داخل الكبد ، الثانويات الصلبة وبها تكيس بسيط/ المعقدة هي الآن ثلاث آفات شوهدت جميعها داخل المنطقة 8 من الفص الأيمن بمقاس 2.3x1.8x2 سم و 1.8x1.3x1.5cm و 1.7cm، مقارنةً بالاثنين اللتين شوهدتا آخر مرة فى فحص الموجات الفوق صوتية بتاريخ 02.07.2020 بمقياس 1.8 سم و 1.4 سم ، شوهدت آفة أخرى حديثة التطور داخل منطقة S5 بقياس 1.4 سم .. وتظهر تقارير الموجات الصوتية المتتابعة بعدد ثلاث مرات زيادة الحِمل السرطاني من 4.4c.c فى المسح بالموجات الصوتية الثانى الى 8.7c.c فى المسح الثالث بزيادة مرتين مقارنة ببعضهما اى ان هناك تطور سرطاني لثانويات بالكبد والناجمة عن سرطان الثدى ، ويلاحظ ايضا ان هذة الثانويات والتى ظهرت فى فحص سابق بالموجات الصوتية فى 2/5/2020 كان الحمل الناتج منها حوالى 12c.c وتم البدئ فى العلاج الكيمائى الخاص بثانويات الثدى بعدها نزل الحمل السرطان للثانويات الى 4.4c.c ، والواقع ان ثانويات الكبد الناجمه عن الثدى لها شكل وطابع يميزها ، عن الثانويات الاخرى فهى متعددة ولا تُظْهر انعكاسات للموجات الفوق صوتية كبيرة من داخلها ، وفى هذة الحالة ايضا زاد دليل الاورام للثدى ويقيس هذا الاختبار كمية مستضد السرطان (CA 15-3) في الدم ، و CA 15-3 هي مادة تحفز نظام الدفاع في الجسم فتطلق بعض أنواع الخلايا السرطانية مستضد CA 15-3 في الدم..
البنكرياس: نسيج متجانس لرأس وجسم البنكرياس وظهرت كتلة صلبة شوهدت آخر مرة بتاريخ 15.02.2020 بزيل البنكرياس ولا تزال تُرى فى شهر 09 مع حدود غير منتظمة (لم توجد آفات متكررة أو متبقية في الثدي أو الرئة بعد اكتشافها سابقًا وعلاجها بالجراحه ) ، كتلة زيل البنكرياس يتاخم نقير hilum الطحال ، حيث يرى الطحال ناحية الرأس cephalic ، المنطقة المشتركة التي تلامس بها ورم البنكرياس ، منطقة الطحال هي 3.2 سم مقارنةً بـ 3cm آخر فحص 02.07.2020 ومقارنة بـ 2.8 سم ، كان فى الفحص بتاريخ 15.02.2020 ، الكتلة بالبنكرياس تلامس أيضًا المحيط الكلوي العلوي الأيسر في نطاق يبلغ قياسه 2.6 سم مقارنةً بالمسح السابق 1.5cm ومقارنةً بـ1.4cm الفحص السابق لة ، هناك ضغط وإقتراب من الوريد الطحالي والشريان ويبدو أن الورم لا ينفصل عنهما او عن محيط الطحال وبقياس حجم ورم البنكرياس وجد ان حجمها 7x4.8x6 سم (الحجم=100c.c) مقارنةً بآخر مسح (6.4x5.2x4cm,(volume =66c.c مقارنةً بـ5x4x3.7cm الذي كان قبل آخر مسح (الحجم =37c.c ) يوضح الورم منطقة مركزية متليفة echogenie core الذي يحاكي التحول الليفي بقياس3.3cm (الحجم 18c.c) مقارنة بـ 3.3 سم (الحجم =18c.c) وبالمقارنة بـ 2.2cm فى الثلاثة فحوص بالموجات الفوق صوتية ، اى ان ورم البنكرياس تم انحساره من 100c.c الى 37c.c ويطوي هذا المسح درجات تطور ورم البنكرياس الأولي ... كانت المريضة تحت مظلة العلاج الكيميائي لسرطان البنكرياس
المبايض: ظهر فى الفحص بالموجات الفوق صوتية بتاريخ 02/07/2020 ان هناك ورم صغير بالمبيض الأيمن قطرة 1.1cm ولا توجد كتل بالمبيض الايسر ، كما ظهر ان هناك سائل إستسقائى سرطاني محيط بالمبيض الأيمن ومحدد وغير حر الحركة داخل الغشاء البلورى ويبلغ حجمة 24c.c ويُرى في الحفرة الحرقفية اليمنى المتاخمة لمجال المبيض الأيمن right iliac fossa ، وتلازم معة زيادة فى دلالة اورام المبايض حيث زاد كمية اختبار CA 125 ، (مستضد السرطان 125) في الدم ويمكن استخدام اختبار CA 125 لمراقبة بعض أنواع السرطان أثناء العلاج وبعده وفي بعض الحالات ، يمكن استخدام اختبار مستضد السرطان 125 للبحث عن العلامات المبكرة لسرطان المبيض ، تم تغيير العلاج الخاص بالثدى للعلاج الخاص بالمبايض ، وبتاريخ 02/09/2020 تبين بالموجات الصوتية عدم وجود عقيدات ورمية بالمبيض الايمن مقارنة بالعقدة 1.1 سم التي شوهدت كما انة لا يوجد سائل استسقائي خبيث متاخم لـلمبيض الايمن RT adnexal في هذا الفحص.
التعليق :
قد تحدث أورام أولية متعددة على مدى العمر حيث يتزايد خطر الإصابة بسرطانات أولية متعددة بسبب زيادة أعداد الناجين من السرطانات عموماً ، والناجين من الآثار الجانبية طويلة المدى للعلاج الكيميائي و / أو العلاج الإشعاعي ، وزيادة الحساسية التشخيصية لمعرفه مبكرة لجميع انواع السرطان ، كما ان التأثيرات المستمرة لعوامل الخطر الجينية والسلوكية... تستمر على مدى العمر وتتسبب فى اورام مختلفة طوال فترة الحياة.
تُعرَّف السرطانات الأولية المتعددة على أنها أكثر من سرطان متزامن أو متقطع على مدى زمنى في نفس الفرد، واعتمادًا على التعريف ، يتراوح التكرار الإجمالي المبلغ عنه لعدة سرطانات أولية بين 2.4٪ و 17٪ وقد تشمل الأسباب الكامنة وراء العديد من السرطانات الأولية العوامل المتعلقة بالمضيف ونمط الحياة والعوامل البيئية والوراثية والعوامل المرتبطة بالعلاج.
هناك تغييرات زمنية كبيرة تساعد على انتشار عوامل خطر الإصابة بالسرطان (مثل التدخين واستهلاك الكحول والسمنة) وكذلك التقدم في الحساسية التشخيصية وبرامج الفحص وكلها قد تؤثر على حدوث سرطان ثان أو أكثر الذى يمكن تشخيصة بسهولة ، ويجب على الطبيب المعالج أن يأخذ في الاعتبار إمكانية وجود اورام أولية متعددة.
العوامل المسببة لأنواع السرطان الأولية المتعددة :
هذة العوامل هى متعددة المراحل من البدء والحث والتحول الخبيث والتقدم ، وتنشأ من
تلف الحمض النووي، وهذا التلف قد يؤدي الى الطفرات في المناطق الحرجة من الجينات التي تنظم نمو الخلايا أو موتها أو إصلاح الحمض النووي ويؤدى هذا التلف إلى النمو الانتقائي لخطوط الخلايا التالفة، وتراكم المزيد من الضرر الجيني ، بمجرد أن تتراكم الأضرار الكافية في الحمض النووي ، قد يتطور السرطان وقد تشمل العوامل المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بأكثر من سرطان أولي واحد القابلية الوراثية ومتلازمات السرطان العائلي والتعرض البيئي ونمط الحياة (مثل التبغ وتعاطي الكحول) والعوامل الهرمونية ونقص المناعة والعدوى والتأثيرات المسببة للسرطان من العلاجات السرطانية السابقة ، و أخيرًا ، التفاعل بين كل هذه العوامل...
1)القابلية الوراثية ومتلازمات السرطان العائلية:
حوالي 1٪ إلى 2٪ من جميع السرطانات مرتبطة بمتلازمات السرطان الوراثية.
2)التعرض البيئي ونمط الحياة:
قد تلعب التأثيرات البيئية ونمط الحياة مثل تعاطي التبغ والإفراط في تناول الكحول والأنماط الغذائية دورًا مهمًا في تطوير العديد من السرطانات الأولية، يعد استخدام التبغ أحد أكثر الأسباب المعروفة لحدوث العديد من السرطانات الأولية ، مع وجود ارتباطات قوية بين سرطانات الرئة والجهاز الهضمي العلوي (تجويف الفم والبلعوم والحنجرة والمريء)، كما أظهر الناجون من سرطان الرئة مخاطر متزايدة للإصابة بسرطان الرأس والرقبة والمثانة . ارتبط استهلاك الكحول بزيادة مخاطر الإصابة بالسرطان بما في ذلك تجويف الفم والبلعوم والمريء والكبد والقولون والحنجرة وثدي الإناث، تنعكس العوامل الغذائية مثل زيادة الوزن أو السمنة في زيادة الفرص بالاصابة سرطانات الثدي وجسم الرحم والمبيض والقولون والمريء والمرارة والكلى والبنكرياس والغدة الدرقية
3)العوامل الهرمونية:
تلعب العوامل الهرمونية دورًا مهمًا في تطور سرطان الثدي لدى الإناث والعديد من سرطانات الجهاز التناسلي للأنثى. قد يكون الأفراد أكثر عرضة لخطر الإصابة بسرطانات أولية متعددة بسبب العوامل الهرمونية. وجدت الدراسات التي أجريت على العديد من السرطانات الأولية زيادة في المخاطر النسبية لسرطان الثدي والمبيض وجسم الرحم ، والتي قد تُعزى إلى عوامل الخطر الهرمونية الشائعة المتعلقة بتاريخ الحيض والحمل واستخدام الأدوية الهرمونية.
4)نقص المناعة والعدوى:
تدعم بعض الأدلة الثابتة والمتنامية الدور السببي لنقص المناعة والالتهابات في زيادة خطر الإصابة بالسرطان الأولي والثانوي. ارتبطت متلازمات نقص المناعة ، سواء المكتسبة أو الموروثة ، بزيادة خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين ، وساركوما كابوسي ، وسرطان الخلايا الحرشفية في المناطق المعرضة للشمس من الجلد. يتعرض المرضى المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) لخطر متزايد للإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين وساركوما كابوسي وسرطان عنق الرحم وسرطان الشرج.
5)الآثار المسببة للسرطان لعلاجات السرطان السابقة
إن امكانية حدوث سرطان من العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي معروفة جيدًا. إن العلاقة بين بعض عوامل العلاج الكيميائي وخطر الإصابة بسرطان الدم ، والتي تحدث عادة في السنوات العشر الأولى بعد العلاج ، راسخة.
وتشمل السرطانات الثانية المرتبطة بالعلاج الإشعاعي اللوكيميا الحادة ، والثدي والرئة والغدة الدرقية ، وسرطانات الجلد ويكون الخطر أعلى بشكل عام عندما تتعرض الأنسجة النامية في سن أصغر.
مع الاستخدام المتزايد لأساليب التصوير الأكثر تطوراً وحساسية ، مثل PET / CT ، تم العثور على المزيد والمزيد من الناجين من السرطان ان لديهم سرطانات جديدة مشبوهة في الغدة الدرقية والقولون والثدي والمريء والقناة الصفراوية والرأس والرقبة ...
