الشخصية
----------
01- العمر :
16 سنه
02- ذكر أم أنثى :
انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :
أعزب
05- العمل :
طالبه في الثانويه
الحالة الدينية
محافظة
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :
نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :
لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :
احياناً
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :
لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :
نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية
نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :
نعم
الزمان والمكان
-----
14- متى بدأت هذه الحالة :
تقريبا منذ سنة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :
البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :
يستمر دائما ليس له وقت محدد
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :
لا اعلم
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :
لا اعلم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :
نعم كثيرا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :
نعم احياناً
21- هل تشتكي من ألم في البطن :
لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :
نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن :
نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :
لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :
لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :
مره واحده فقط وكان الم شديد ثم اختفى
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :
نعم منذ طفولتي
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :
نادرا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :
نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :
حرارة
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :
نعم عين واحده فقط ودائما ما تهتز وترتجف
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :
لا اعلم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :
نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :
لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :
نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :
نعم في الفخذ والساق والذراع
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :
لا
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي
لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
___
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
___
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
___
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية
___
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط
___
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة
___
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار
___
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة
___
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر
نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي
ارى شخص يحبني ويريد لمسي وارى ساحرة تلاحقني وتريد سحري وارى طفل صغير بوجه رجل مخيف وقبل عده سنوات كنت احلم بثعابين تحاول الوصول الي ولا تستطيع
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :
احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر
نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :
نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :
نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :
احيانا استيقظ واعود للنوم مرة اخرى
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك
لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك
نعم
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
ابي واخي وامي وشخص غريب ولكن في الحلم اكون متيقنه انهم من الجن
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :
نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :
نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :
لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :
لا اعلم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :
نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :
نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :
نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :
لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :
نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :
نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :
نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :
لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟
____
وما هي الهيئة التي تراه عليها :
_____
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :
نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل
نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :
نعم جدا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :
لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :
نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :
نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :
نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :
لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :
نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع )
___
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
___
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
___
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
احيانا
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
نعم
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
___
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :
نعم احيانا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :
لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :
لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :
لا
92- هل تقرأ كتب السحر :
لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :
لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :
لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :
لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :
لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات
لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) : خوف وخفقان في القلب
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي : لم اقم بالاستماع لرقيه شرعيه ولكن بأذن الله ساقوم الان بالاستماع لها وبعدها سأجيب عن الاسئله .
99- صداع :
___
100- خوف :
___
101- خفقان :
___
102- تنميل :
___
103- بكاء :
___
104- تقيؤ :
___
105- تثاؤب :
___
106- نعاس شديد :
___
107- رغبة في النوم :
___
108- ثقل على الحاجبين :
___
109- تشنجات :
___
110- حرارة في البطن :
مره واحده عندما استمعت لقوله تعالى ( حسبنا الله ونعم الوكيل )
111- حرقة في المعدة :
___
112- حركه غير طبيعية في البطن :
___
113- رعشة في الأطراف :
___
114- نفور :
___
115- ضيق في الصدر :
___
116- حرارة :
___
117- عرق :
___
118- برودة في الأطراف :
___
119- حركة غير طبيعية في المثانة :
___
120- أغمي عليك :
___
121- حرارة في الرأس :
___
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
___
123- ثقل على الكتفين :
___
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :
___
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :
___
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت :- _____
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
انا أعاني من الجن العاشق ولا يعلم معاناتي الا الله لم اخبر احد غير اختي بما جرى معي؟؟
التشخيص
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
