- العمر : 30
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوج
05- العمل:موظف
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :غير محافظ
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نادرا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :نادرا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :كثيرا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :من سنين
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :عند احد اصدقائي
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العشاء غالبا
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :لااعلم
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نادرا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم كثيرا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم كثيرا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم كثيرا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : احيانا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لاتقريبا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : بالضبط نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :تقريبا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :بالارجل خاصة
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم وحرقة ودموع
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم كثيرا مع خوف
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لاعلم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم كثيرا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :في السابق مرتين
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم الجانب الايسر واحس فيه بحركات في مكان القلب
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : قرحة الاثني عشر
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :تقرحات بسيطة اسفل المعدة
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :نعم فجأة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :بعده بثلاث شهور
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :نعم
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :لااعلم ربما لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :قليلا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :كثييييرا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :لا انام من خمس الي سبع ساعات كل ليله
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا احد يذكر
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا احد
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : كثيرا احس بان لا احد يفهم مابي
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم وكثيرا جدا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم كثيرا كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لايوجد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم كثيرا اتلخبط بالحديث
74- هل تكره أن يلمسك أحد :جدا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم نعم
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا اذكر
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :نعم احيانا واحيانا لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا اكل ولا جوع
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف لا:
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو لحيوانات :صور عائلتي
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :احسست بعض الاسئلة مخيفة ولاتوجد كلمة شديدة
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف :لا
101- خفقان :لا
102- تنميل :لا
103- بكاء :رغبة بالبكاء
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :ربما
106- نعاس شديد :تقريبا
107- رغبة في النوم :ربما
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لااعلم
115- ضيق في الصدر :صدري ضائق على طول
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لال
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :لا اعلم لكن ارتاح خفيفا بعد ان تقرأ علي زوجتي
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :لم اذهب لراقي ولم استعمل ماء او زيت
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لم اجرب شيء
128- ظهر مرض آخر ، لا اعلم
129- لم يتغير شيء : لا
ابو البراء لاتنساني
قبل ثلاث سنوات لما زرت ناس من الأقارب بالرياض وكنت مدعو علي عشاء باستراحة ثم ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
