1- العمر:33
2- ذكر أم أنثى:انثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجة
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل تحافظ على الصلوات الخمس:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:احيانا
7- هل تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:احيانا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
10- متى بدأت هذه الحالة:قبل 6 سنوات
11- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
12- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):الصباح
13- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:لا اعرف
14- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
15- هل تشعر برعشة في بدنك:نعم
16- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس\زمان قبل الرقية
17- هل تشتكي من ألم في البطن:كان زمان
18- هل تعاني من إمساك أو إسهال شبه مزمن:نعم
19- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
20- هل تعاني من حموضة في المعدة:كنت قبل ما ارقى نفسى
21- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من المعدة:كنت قبل الرقية وهلا لا
22- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:كنت زمان وخف شوية
23- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:دوار مستمر
24- هل يتغير لون وجهك للسواد:لا
25- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
26- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:كنت زمان قبل ما ارش البيت
27- هل تشعر بتنميل في جسدك:لا
28- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:لا
29- هل تشعر بثقل في الركب:نعم
30- هل تعاني من ضعف في الرؤية\شوية
31- هل ترى ضبابا أمام عينيك وخاصة قبل الغروب:لا
32- هل تشعر بأشياء سوداء تمر بجانبك او أمامك:نعم
33- هل تشعر أن شيء ما بجانبك:نعم
34- هل تشعر كأن شيء ما يمشي على رأسك\نعم
35- هل تشعر أن احدا يجذبك الى الخلف أو يرفعك الى الأعلى:نعم
36- هل تعاني من خفقان شديد أو ضغط يسير في القلب:نعم
37- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:نعم
38- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
39- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
40- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء:زرقاء
41- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك:نعم
42- هل تعاني من أمراض عضويه:نعم
43- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
44- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:حالة نفسية واعصاب
45- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:فجاءه
46- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد
47- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
48- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
49- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
50- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار\\نعم
51- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:نعم
52- هل تتعاطى أدوية ؟ وما هي:نعم زمان قبل الرقية
53- هل تتعاطى الخمر:لا
54- هل تتعاطى المخدرات ومنها الحشيش أو القات:لا
55- هل تدخن:لا
الحالة الجسدية عند المنام
56- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
57- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: كنت اشوف حيات واقتلهم
58- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
59- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
60- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس) :نعم
61-هل يكثر الاحتلام عندك؟ وهل هو شخص معين تعرفه؟
62- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
63- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:نعم بس زمان قبل 3 شهور قبل ما راقى نفسى
64- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
65- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك، من هو ، وماهي علاقتك به:اخت زوجى غير الشقيقة
66- هل ترى في النوم كأنك تسقط من مكان:نعم
67- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:نعم
68- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
69- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
70- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
71- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:نعم
72- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:نعم احيانا
73- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:نعم قبلا الرقية
الحالة النفسية
74- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك:نعم
75- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
76- هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
77- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيه زوجك:لا
78- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
79- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين، ومن هو :لا
80- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:نعم
81- هل تهتم بمظهرك:نعم
82- هل تأتيك نوبات صرع؟ وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها:لا
83- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
84- هل تزداد الحالة بعد الغضب:لا انا مش عصبية
85- هل تحب العزلة والانفراد:كنت زمان قبل الرقية
86- هل تعاني من ضيق في الصدر خصوصا في المساء:نعم
87- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
88- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
89- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
90- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
91- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:احيانا
92- هل يتعبك التفكير والوسوسـة: قليل
93- هل تشعر بخوف وفزع:لا
94- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:شوية
95- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
96- هل تكره أن يلمسك أحد:شوية
97- هل ترغب أحيانا في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
98- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
99- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
100- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو المدرسة أو العمل:نعم
101- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
حالة خاصة بالمتزوج
102- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:لا
103- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:احيان نعم
حالة خاصة بالنساء
104- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
105- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
106- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:كل العائلة
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تمارس ألعاب تحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر وهل ذهبت إلى ساحر أو عراف:عندما شعرت انة يوجد مشكلة عند زوجى فزهبت
112- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
113- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلسم:لا
114- هل يوجد في بيتك كلب:لا
115- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
116- عند قراءة هذه الأسئلة ما هي الأعراض والحالة التي شعرت بها\.زعلت على حالى
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:السحر
117-هل أنت مميز في دراستك . دينك . أخلاقك . جمالك. شيء آخر؟\\الحمد لله
نرجو سماع الرقية العامة ثم الإجابة على الأسئلة
استمع للرقية العامة على هذا الرابط واكتب ملاحظاتك بعدها.
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
144- خف عنك المرض أو زاد:خف بعد استخدام الماء
145- تنقل إلى مكان آخر:
146- ظهر مرض آخر:نعم
147- لم يتغير شيء:تغير شى
هل لديك ملاحظة عن حالتك:
لاحظت انو فية حاجة مش طبيعية انا اكتشفت انو فى مية مكبوبة على باب الدار يعنى سحر مرشوش وهو صاب كل افراد العائلة بس حالتى مع زوجى غير لانو لو يفرق السحر المرشوش كل واحد عن مرتة كان فرق كل اخوتة عن نسائهم بس حالتى هية الوحيدة الى هيك زوجى ما بسال فية انا بديت ارش مية قبل 3 شهور كل ما ارش مية بنتنكد بالبيت حتى بنتى المتزوجة اتصلت على اليوم بتقول لى امبارح الساعة 12 باليل قمت ابكى وزعلانة ومش طايقة حدا وانا كنت راشة مية بالبيت الساعة 12 و عليها ملح و قريت سورة البقرة وايات السحر وكل اولادى اتنكدوا وحماتى بتهلوس وهية رافضة فكرة الرش من اساسها انا مش عارفة يعنى ممكن نشفى بيوم من الايام واناكنت اشك انوزوجى معمول لة شى لحالة لانو بدات حالتى انا واياة قبل 5 سنوات بدا يبعد عنى و يجفا وقبل ما يسير هيك صارت مشكلة عائلية و هو اتصاوب بعد ما خرج من المشفى على طول انقلب حالة وكمان هوكان متشاكل مع اخوة الى عمل المشكلة وما كان يحبة هلا بحب اخوة كتير كتير كانت مرتة سبب المشكلة صار يقول لااخوة طلقها طلقها وبعدين بعدما طلع من المشفى بطل يجيب سيرة اختة بس هاد بدلش انو هما الى سو السحر اله لانو كمان اتقاتل مع ابن اخوة و راح ضربة فمرت اخو ة التانية كانت امها فتاحة وهاى مرت اخوة كتير بتكرة الناس بيجوز هية سوت لةحاجة عشان يبعد عنى لانو المشكلة بدت من البيت الولد قل ادبة علية رحت قلت لجوزى راح جوزى وضربة فى بيتة وامه الصراحة بتكرهن كتير بس الله اعلم
( الأسئلة التشخيصية ) الخاصة بى ، وأرجو منكم النصضيحة والتوجيه ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
