الشخصية
1- العمر:19
2- ذكر أم أنثى:`;v
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق:
أعزب
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل تحافظ على الصلوات الخمس:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:أحيانا
7- هل تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:بعضها
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
10- متى بدأت هذه الحالة:منذ 5 سنوات
11- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):الشارع
12- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):الظهر
13- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:لم ألاحظ ذلك
14- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لم ألاحظ ذلك
الحالة الجسدية عند اليقظة
15- هل تشعر برعشة في بدنك:نعم
16- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:لا
17- هل تشتكي من ألم في البطن:نعم
18- هل تعاني من إمساك أو إسهال شبه مزمن:نعم إمساك
19- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
20- هل تعاني من حموضة في المعدة:لأا
21- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من المعدة:لا
22- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:أحيانا
23- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:لا
24- هل يتغير لون وجهك للسواد:نعم
25- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا
26- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
27- هل تشعر بتنميل في جسدك:لا
28- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:لا
29- هل تشعر بثقل في الركب:نعم
30- هل تعاني من ضعف في الرؤية:لا
31- هل ترى ضبابا أمام عينيك وخاصة قبل الغروب:نعم
32- هل تشعر بأشياء سوداء تمر بجانبك او أمامك:نعم
33- هل تشعر أن شيء ما بجانبك:نعم
34- هل تشعر كأن شيء ما يمشي على رأسك: نعم
35- هل تشعر أن احدا يجذبك الى الخلف أو يرفعك الى الأعلى:لا
36- هل تعاني من خفقان شديد أو ضغط يسير في القلب:لا
37- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
38- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
39- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
40- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء:لا
41- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك:نعم
42- هل تعاني من أمراض عضويه:نعم
43- هل عالجت المرض عند الأطباء:نعم
44- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:وسواس قهري
45- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:فجأة
46- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
47- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
48- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
49- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:بعد العودة من المدرسة
50- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
51- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لا
52- هل تتعاطى أدوية ؟ وما هيseroxat zesperon:
53- هل تتعاطى الخمر:لا
54- هل تتعاطى المخدرات ومنها الحشيش أو القات:لا
55- هل تدخن:لا
الحالة الجسدية عند المنام
56- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
57- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
58- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
59- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:أحيانا
60- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس) :نعم
61-هل يكثر الاحتلام عندك؟ وهل هو شخص معين تعرفه؟ لا
62- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :أحيانا
63- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:نعم 10 ساعات
64- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
65- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك، من هو ، وماهي علاقتك به: لا
66- هل ترى في النوم كأنك تسقط من مكان:لا
67- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
68- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
69- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
70- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
71- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
72- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
73- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
74- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك:
75- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
76- هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
77- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيه زوجك:
78- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:
79- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين، ومن هو :لا
80- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:نعم
81- هل تهتم بمظهرك:نعم
82- هل تأتيك نوبات صرع؟ وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها:لا
83- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:لا
84- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
85- هل تحب العزلة والانفراد:أحيانا
86- هل تعاني من ضيق في الصدر خصوصا في المساء:أحيانا
87- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
88- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:لا
89- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
90- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
91- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
92- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
93- هل تشعر بخوف وفزع:أحيانا
94- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:أحيانا
95- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
96- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
97- هل ترغب أحيانا في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
98- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
99- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
100- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو المدرسة أو العمل:نعم
101- هل تسمع وكان أحداً يناديك:أحيانا
حالة خاصة بالمتزوج
102- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
103- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
104- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
105- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
106- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:أحيانا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تمارس ألعاب تحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر وهل ذهبت إلى ساحر أو عراف:ذهبت إلي من يستعين بالجن من فترة دون علم بذلك
112- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
113- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلسم:كان لدي من قبل وتخلصت منه
114- هل يوجد في بيتك كلب:لا
115- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
116- عند قراءة هذه الأسئلة ما هي الأعراض والحالة التي شعرت بها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الجن المس
117-هل أنت مميز في دراستك . دينك . أخلاقك . جمالك. شيء آخر؟ديني أخلاقي
عرضت نفسي على راقي فاحتار في أمري هل بي عين أو طغى عليَّ قريني أو بي سحر أو مس ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
