- هل تصلي : نعم هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة : نعم
في البيت أم في المسجد :بالبيت
هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم احفظه كاملا والان انا في طور روايه شعبه اقرا على استاذتي
تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : احيانا في الغالب
هل تسمع القرآن الكريم : نعم وانشرح له كثيرا وادرسه الصباح والعصر
هل تسمع محاضرات أو مواعظ دينية : نعم واشتاق لها
هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا الحمدلله
الزمان والمكان
متى بدأت هذه الحالة : لااذكرربما الاضطرابات بالدوره بدات من 6 سنوات
متى تشتد عليك هذه الحالة من أيام الأسبوع : الوضع طبيعي لاكن ااكل عقاقير لتنظيمها
هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : جدا واحب هذا اليوم اكثر من غيره
الحالة الجسدية عند اليقظة
هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم في اليدين احيانا واماكن مختلفه
هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
هل تشتكي من ألم في البطن : لا
هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
هل تعاني من غازات في البطن : نعم
هل تعاني من حموضة في المعدة : لا
هل تخرج رائحة كريهة من المعدة )عن طريق الفم) : لا
هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نادرا
هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا
هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : الا
عاني من ضعف في الرؤية)البصر :لا
( هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :لا
هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم وكنت نشيطا جدا من قبل لاكن اعاني من مرض الربو ولله الحمد
هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء : نعم اول زواجي فقط مده 3 اشهر فقط
هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك : نعم
هل تعاني من أمراض عضويه : نعم الربو
هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
ما هو تشخيص الأطباء للمرض : ربو وعندي اضطراب بالدوره وانقطاع
هل كانت بداية المرض فجأة أم تدريجيا : تدريج
هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : الربو قبل وكذلك الانقطاع للطمث بالاشهر
هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
بعد حادث سقوط : لا
بعد العودة من مناسبة : لا
بعد خوف أو روعة : لا
بعد غضب أو شجار : لا
الحالة الجسدية في المنام
هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم الحيه مره والقط مره ورايت عقارب تختفي اذا راتني بالمنام ورايتها مره
هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لاهل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم : لا
هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : احيانا
هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : احيانا
هل تنام كثيراً, وكم ساعة في اليوم : عادي
هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
من هو وما علاقتك به : 0000
الحالة النفسية
هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : دائما
هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
هل تحب العزلة والانفراد : احيانا من بعد زواجي
هل تعاني من ضيق في الصدر : احيانا
هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : قليلا هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : نعم
هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك : لا
هل يتعبك التفكير والوسوسـة : لااوسوس نادرا
هل تشعر بخوف وفزع : احيانا
هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو أغمضت عينيك : لا
من هو وما علاقتك به, وما الهيئة التي تراه عليها : لا
هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : نعم
هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : لا
هل تكره أن يلمسك أحد وفي أي مكان من جسد : احيانا وخاصة اذا كان اللمس فجاءة
هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : لا
ما هو السبب : ------
العلاقة الإجتماعية
هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: لا
هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب نعم:
هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا
هل تسمع وكان أحداً يناديك : لا
هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : لا
حالة خاصة بالمتزوجين
هل أنت مربوط عن الزوج (عدم القدرة على الجماع : ( لا
هل لديك عدم الرغبة في زوجك : لا
هل تشعر أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه : لا
أسئلة مميزة
هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
هل يوجد فرد من أسرتك مصاب بمس أو سحر : لا
هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
هل تمارس ألعاب معروفة بتحضير الأرواح أو الجن : لا
هل تقرأ كتب السحر : لا
هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : لا
هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: لا
هل لديك حرز أو حجاب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
هل يوجد في بيتك حيوانات وما هي : لا
هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : صور العائلة فقط
عند قراءة هذه الأسئلة والإجابة عنها, ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها, وخاصة عند قراءة هذه الكلمات
(الجن, السحر,الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا لم اتاثر بشيء
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
- صداع : لا
- خفقان : لا
- خوف : لا
تشنجات : لا
- تثاؤب : لا
- نعاس : لا
- النوم : لا
- حرارة : لا
- عرق : لا
- تنميل ممكن :
إغماء : لا
- حركة في المثانة : لا
- رعشة في الأطراف : -
حركة في البطن : لا
- ضغط أو زفير في الأذنين : لا
- ثقل على الكتفين : لا
- ثقل على الحاجبين : لا
- ضيق في الصدر : لا
- حرقة في المعدة : لا
- برودة في الأطراف : لا
- حرارة في الرأس : لا
- حرارة في البطن : لا
- وخز في الحلق مع سعال شديد : لا
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثير عند سماعها :
سورة الفاتحة :
آية الكرسي :
أول الصافات :
سورة الجن :
سورة الفلق :
سورة الناس :
آيات العذاب :
آيات الجنة والنعيم :
آيات السحرة :
آيات أو سور أخرى :
لما استمع للقران اي اية اشعر براحة
بعد قراءة الرقية أو سماعها
خف المرض أو زاد :
تنقل إلى مكان آخر :
ظهر مرض آخر وأين :
لم يتغير شيء :
بعد رقيتي من الراقي شعرت بارتياح
هل لديك ملاحظة أخرى أكتبها في المكان أدناه:
احس بخفقان في الغالب ,,,ارقي نفسي لان الطمث لم ياتيني من 8 اشهرالابعد اخذ الاثر ممن اشك بهم وممن فسرت رؤى ودلني المفسر على اخذ اثر منهم وانتظمت الدوره 3 اشهر لاكن مع اخذ المنظم لاكن خفيفه جدا وقالت الطبيبه الحمد لله عندي تبويض جيد ضها استخدم ادويه لانزالها لاكن لم تنزل والطبيبه قالت بسبب ضعف المبايض لم انجب ولم احمل من تزوجت لان الدوره لم تنتظم ادهن نفسي بزيت الزيتون وارقي نفسي دايم
فسرت رؤيا لي من قبل الاستاذ ( علي سليم ) بأنني مسحوره وأمي قد يكون بها مس أو سحر ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
