01- العمر :31
02- ذكر أم أنثى :ذکر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :متزوج ثلاث اولاد بنتان و ابن الذین یخافون اثناء النوم بنتی الکبیرة تقول امرأة سوداء تخوفنی فی المنام لاکن بعد رقیة تحسنت الحالة بکثیر لیس تماما
05- العمل : لا استطیع العمل بشکل طبیعی و ها انا الان عاطل تماما
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : منذ شهرین محافظ اکثر ما اصلی فی المسجد لاکن بصعوبة
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لی شهرین تقریبا اقرا سورة بقرة کل یوم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :نعم
11- هل تسمع القرآن الكريم :قلیل ما عندی جوال او ای آله
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :
الشرود ما یترکنی لدقیقة واحدة و فی الصلاة اشد
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ بلغت اشدی و الان یزداد الحالة بسرعة
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :ما اذکر
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :ما ادری
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : بعد الرقیة سواء
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :کثیر وحرق و الم معا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :حصا صغیر یتنقل
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :الان تحسنت
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : کثیر و الان لا استطیع الجلوس بسببها
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : احیانا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم منذ ثلاث سنوات اشد
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :سنوات عدیدة
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :الم متنقل خلف مؤخرة الرقبة بعد الرقیة
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :سنوات لا فایده
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا شی حالة نفسیة خفیفه لا داعی للعلاج
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدریجیا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : شد بعد الزواج باحلام مزعجه
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : شجار لفظی ابویه مع الاقربا علما بان اقربائنا یذهبون عند السحرة فی کل امورهم
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :خوف شدید یرافقنی منذ الطفولة
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :کثیر من الجن یطاردونی بعد الزواج خاصا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :احیانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم کثیرا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم کثیرا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :ما انام نوم مریح
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا اری لاکن یطاردونی
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : جن
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :کنت اعانی بعد بدأ بالرقیة لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم منذ الطفولة
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم فی السنوات الاخیرة تزداد
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم کثیر
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم کثیرا
69- هل تشعر بخوف و فزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا اری احد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم منذ الطفولة
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :نعم وتزداد الحالة وسببها فقر و وسوسة
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :فی الطفولة
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :مجتمع
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :منذ الطفولة الا الان اشد
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :احیانا
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :لا آکل کثیر
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :اقربائنا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :اذکر اخذونی عند الساحر للترجمة
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :وجدنا فی بیت فی صوم قبل شهرین
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، و خاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :لا شی انا منذ شهرین ارقی نفسی و تزداد الالم
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :لا
100- خوف :قلیل
101- خفقان :لا
102- تنميل :احیانا
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات :لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :نعم
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة :نعم
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :نعم
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :نعم
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن السحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :الکل سواء
126- خف عنك المرض أو زاد :زاد
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :یتنقل
128- ظهر مرض آخر ، وأين :حصا تنتقل
129- لم يتغير شيء :
اعاني ولكن لا اعلم هل هو مس أو سحر او عشق ، أريد تشخيص حالتي ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
