السلام وعليكم ورحمة الله تعالى وبركاته
01- العمر : 25
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : في خطوبة
05- العمل :
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في المسجد والبية
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : في بعض الحيان
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : في بعض الحيان
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : في بعض الاحيان
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 6 اشهر
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : لا اذكر
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا اذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا وقت لذلك
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : في بعض الاحيان
21- هل تشتكي من ألم في البطن : في بعض الاحيان
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : اختفة الرائحة الان
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :بقع حمراء على العنق والضهر
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم في الصدر والحلق
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : في المعدة
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : برد في فم المعدة
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :قبل الخطوبة
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط : بعد اكثر من شهرية من حادث
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : نعم
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : في بعض الاحيان
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :في بعض الاحيان
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :7/8 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا احد
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم في بعض الاحيان
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :لا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :لا ولكن اتجنبها في غاب الاحيان
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد : لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : نعم البعض
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : في بعض الحيان
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : الشيطان والعين الحسد
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف : عند اول مرة
101- خفقان :نعم
102- تنميل :نعم
103- بكاء :لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :لا
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة : لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : غرغة في البطنة
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :نعم
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : اية الكركس
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
