الشخصية
1- العمر بين 15 و 20
2- ذكر أم أنثى: انئى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):
انسه
الحالة الدينية
4- هل تصلي: لا كنت اصلي
5- هل تحافظ على الصلوات الخمس:لا
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- هل تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نادرا
9- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:نعم
الزمان والمكان
10- متى بدأت هذه الحالة:منذ سنتين او 3
11- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): الجميع
12- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):لا يوجد وقت محدد
13- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:لايوجد يوم محدد
14- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
15- هل تشعر برعشة في بدنك:لا
16- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:لا
17- هل تشتكي من ألم في البطن:احيانا
18- هل تعاني من إمساك أو إسهل شبه مزمن:لا
19- هل تعاني من الغازات في البطن:احيانا
20- هل تعاني من حموضة في المعدة:احيانا
21- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من المعدة:لا
22- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:لا
23- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:لا
24- هل يتغير لون وجهك للسواد:لا اعرف
25- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا اعرف
26- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
27- هل تشعر بتنميل في جسدك:احيانا
28- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
29- هل تشعر بثقل في الركب:لا
30- هل تعاني من ضعف في الرؤية:نعم
31- هل ترى ضبابا أمام عينيك وخاصة قبل الغروب:لا
32- هل تشعر بأشياء سوداء تمر بجانبك او أمامك:اشعر بضوء ازرق في الاماكن المظلمه
33- هل تشعر أن شيء ما بجانبك:لا
34- هل تشعر كأن شيء ما يمشي على رأسك لا
35- هل تشعر أن احدا يجذبك الى الخلف أو يرفعك الى الأعلى:لا
36- هل تعاني من خفقان شديد أو ضغط يسير في القلب:لا
37- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
38- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
39- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
40- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء:لا
41- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك:نعم في كاحلي
42- هل تعاني من أمراض عضويه:لا
43- هل عالجت المرض عند الأطباء:
44- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
45- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:
46- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
47- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
48- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
49- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
50- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
51- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
52- هل تتعاطى أدوية ؟ وما هي:
53- هل تتعاطى الخمر:
54- هل تتعاطى المخدرات ومنها الحشيش أو القاط:
55- هل تدخن:
الحالة الجسدية عند المنام
56- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
57- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
58- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
59- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
60- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):احيانا
61- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :احيانا
62- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:انام من 8 الى 11 ساعه
63- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
64- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
65- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
66- هل ترى في النوم كأنك تسقط من مكان:احيانا
67- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
68- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
69- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:احيانا
70- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
71- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
72- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
73- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
74- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك: لست متزوجه
75- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:نعم
76- هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:احيانا
77- هل تتضايق من المكان الذي يجلس فيه زوجك:
78- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:
79- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:احيانا
80- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا اعرف... ربما
81- هل تهتم بمظهرك:ليس كثيرا
82- هل تأتيك نوبات صرع؟ وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها:لا
83- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
84- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
85- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
86- هل تعاني من ضيق في الصدر خصوصا في المساء:احيانا
87- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
88- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
89- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:احيانا
90- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:عنادي مسيطر علي
91- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
92- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:احيانا
93- هل تشعر بخوف وفزع:لا
94- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
95- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
96- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
97- هل ترغب أحيانا في الإنتحار:احيانا
العلاقة الإجتماعية
98- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:احيانا
99- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:تعم
100- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو المدرسة أو العمل:تعم
101- هل تسمع وكان أحداً يناديك:
لا
حالة خاصة بالمتزوج
102- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:
103- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:
حالة خاصة بالنساء
104- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):نعم
105- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):لا
106- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
لا
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تمارس ألعاب تحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:نعم صور العائله
117- عند قراءة هذه الأسئلة ما هي الأعراض والحالة التي شعرت بها
وخاصة عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
شعرت بالم في المعده والرقبه وخفت من كلمة الجن السحر المس الشيطان
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:خفيف
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم قوي جدا
121- تنمـيل:نعم تنميل في يداي
122- بكـاء:نعم
123- تقيــؤ:شعرت برغبه في التقيؤ ولم استطع
124- تثاؤب:لا
125- نعاس شديد:لا
126- رغبة في النوم:لا
127- ثقل على الحاجبين:لا
128- تشنجات:لا
129- حرارة في البطن:لا
130- حرقة في المعدة:لا
131- حركه غير طبيعية في البطن:لا
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:نعم
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:لا
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:نعم
138- أغمي عليك:لا
139- حرارة في الرأس:لا
140- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):لا
141- ثقل على الكتفين: لا اعرف لم انتبه ربما
142- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:بعد ان توقفت عن البكاء اصبحت اكح
143- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):
بمجرد ان بدا الشيخ بقراءة الفاتحه حصل ما حصل
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
144- خف عنك المرض أو زاد:شربت ماء رقيه فخف قليلا
145- تنقل إلى مكان آخر:لا
146- ظهر مرض آخر:لا
147- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة
