الشخصية
1- العمر:39 سنة
2- ذكر أم أنثى:ذكر
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوج
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:لا
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:يومين في الاسبوع
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية:لا
8- هل تسمع القرآن الكريم:بعض الوقت
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ):سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:احينا
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:لااتذكر
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):الصباح
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:اخر ايامالاسبوع
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة:لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:لا
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس:نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:عند قراة الرقية الشرعية
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدة:نعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر:احيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:نعم
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:احيانا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف:نعم
30- هل تشعر بثقل في الركب:نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:لا
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع:لا
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء:الكتف
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:في الماضي
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لااتذكر الحلم
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:نعم
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:نعم
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):لااتذكر
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:لا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):احيانا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:نعم
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:نعم
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:نعم
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:نعم
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:نعم
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:نعم
75- هل تهتم بمظهرك:لا
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:لا
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:نعم
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:نعم
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:نعم
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لا
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد:نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:نعم
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:نعم
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع):نعم
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك:نعم
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك:نعم
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لاادري
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:نعم
111- هل تقرأ كتب السحر:نعم
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:نعم
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:نعم
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:الشيطان
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي:
118- صــداع:نعم
119- خـوف:نعم
120- خفقان:نعم
121- تنمـيل:نعم
122- بكـاء:لا
123- تقيــؤ:محاولة التقيئ
124- تثاؤب:كثير
125- نعاس شديد:نعم
126- رغبة في النوم:نعم
127- ثقل على الحاجبين:نعم
128- تشنجات:نعم
129- حرارة في البطن:نعم
130- حرقة في المعدة:نعم
131- حركه غير طبيعية في البطن:نعم
132- رعشة في الأطراف:نعم
133- نفــور:لا
134- ضيق في الصدر:نعم
135- حرارة:نعم
136- عرق:لا
137- برودة في الأطراف:لا
138- حركة غير طبيعية في المثانة:نعم
139- أغمي عليك:لا
140- حرارة في الرأس:نعم
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم):نعم
142- ثقل على الكتفين:نعم
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال:نعم
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك:لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى):ايات موسى عليه السلام
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد:
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين:
148- ظهر مرض آخر, وأين:
149- لم يتغير شيء:
هل لديك ملاحظة:كنت مربوط عند الزواج وات شيخ ارقى لي ثم فك عني الربط واني ارتبك في النظر لبعض الاشخاص وشديد الحياء
ونحيف البنية ولاشعر بالسعادة وفي الصباح لااستطيع الصلاة لان رائسي ثقيل جدا وانسى اوقات الصلاة وعند التذكر بان الصلاة لم اصليها في وقتها اتكاسل في قضائها وكنت امارس العدة السرية منذ
كنت في سن 12سنة ودئما اشعر بالضعف وعندما كنت صغير اتذكر اني ابكي بدون سبب واصحابي يسمونني عراف ولم ادري لماذا
وارجومنكم سيادة الشيخ تشخيص حالتي وجزاكم الله خيرا.
عندما كنت جالس في بيت أختي وكان زوجها مسافر وأنام معها حصل لي خوف غير طبيعي ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
