----------
01- العمر : 23
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :عزباء
05- العمل :ممرضه
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :بالبيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :نعم ولله الحمد
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :احيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :لا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : عند قراءة القرآن احيانا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :ثلاث سنوات تقريبا
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : الكليه
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) الظهر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :مستمره
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :كثيرا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : احيانا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم وبشده
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا تنميل فقط والم خفيف
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم والم شديد فيها وخاصه اليسرى
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :الم بالمفاصل والارجل والركب شديد
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا يوجد
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجأه
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :انا عزباء
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: بعد فزع
من صوت
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :حلمت بقطتين سوداء تطاردني ودخلت بصدري
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :لا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :احيانا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :سبع ساعات تقريبا
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لايوجد
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :نعم
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم شديد
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :احيانا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : -
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم بسحر
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : صور اشخاص
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : المس والحسد والعين يشدني اكثر
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا
61- هل تحب العزلة والانفراد :بشده
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم كثيرا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم كثيرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :كثيرا جدا جدا
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم بشده
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا يوجد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم كثيرا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم احيانا
100- خوف :نعم
101- خفقان :نعم
102- تنميل :بشده
103- بكاء :لا فقط دموعي تنزل
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :احيانا
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :قليلا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :لا
117- عرق :لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :سورة الواقعه والصافات ونوح وايات الحسد
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :خفت الكتمه وزاد الخوف والرعشه والتنميل بجسدي كله
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لم يتنقل
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لم يظهر
129- لم يتغير شيء : -
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
