الشخصية
1- العمر: 30
2- ذكر أم أنثى: انثي
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق): متزوجة
الحالة الدينية
4- هل تصلي: نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة: نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن: نعم في هذه الايام
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية: لا
8- هل تسمع القرآن الكريم: نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي ): سنية
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن: نعم في الصلاة
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة: لا اعلم
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران): لا اعلم
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء): لا اعلم
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع: اعتقد الاثنين والخميس
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة: لا اضايق جدا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر: نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن: لا
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن: لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن: بعض الاحيان
21- هل تعاني من حموضة في المعدة: لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة): نعم
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر: نعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر: لا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً: لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة: لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم: لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك: لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم بروده
30- هل تشعر بثقل في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية: لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب: لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب: احيانا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة: نعم اسمع اصوات
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب: نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع: نعم كدمات في رجلي
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: نعم في يدي اليمني
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي: لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء: لا
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:لا
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا: لا اعلم
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج: قبل
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية: لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط: لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة: لا اعلم
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار: لا اعلم
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة: لا اعلم
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر: لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي: نعم احيانا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم: لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم: لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس): نعم
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) : نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: لا
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك: لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك: نعم
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به: من اقاربي
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم: لا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم: لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج: لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم: لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم: لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما): نعم
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم: لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح: لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة: لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية: لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف: نعم انا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها: نعم انا لاني عصبية جدا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً: نعم
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين: لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر: لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين: لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها: لا
75- هل تهتم بمظهرك: لا
76- هل تأتيك نوبات صرع: لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع: لايوجد
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب: لا
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب: لا
80- هل تحب العزلة والانفراد: نعم
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر: لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات: نعم
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب: نعم جدا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها: نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه: نعم
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك: لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسة: لا
88- هل تشعر بخوف وفزع: لا
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين: لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:لايوجد
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس: نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل: نعم
93- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار: لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر: نعم
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب: نعم
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع: نعم من المجتمع
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك: نعم
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل: لا
حالة خاصة بالمتزوج
100- هل أنت مربوط عن الزوجة (عدم القدرة على الجماع): لا
101- هل لديك عدم الرغبة في زوجك: لا
102- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد الانتقام من زوجك: لا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف): نعم
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم صداع شديد
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض): لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع): لا بس يحصل برود جنسي
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعة: نعم
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر: لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر: لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح: لا
111- هل تقرأ كتب السحر: لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف: نعم الي ساحر
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار: نعم مره واحده
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم: لا
115- هل يوجد في بيتك كلب: لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات: لا
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر: لا اعلم اعتقد العين
خاص لمن سمع الرقية
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هل وجدت ما يلي:
118- صداع: لا
119- خوف: لا
120- خفقان: نعم
121- تنميل: لا
122- بكاء: لا
123- تقيؤ: لا
124- تثاؤب: لا بس عندما اسبح يحصل تثاوب
125- نعاس شديد: لا
126- رغبة في النوم: نعم
127- ثقل على الحاجبين: لا
128- تشنجات: لا
129- حرارة في البطن: لا
130- حرقة في المعدة: لا
131- حركه غير طبيعية في البطن: لا
132- رعشة في الأطراف: نعم
133- نفور: لا
134- ضيق في الصدر: نعم
135- حرارة: لا
136- عرق: لا
137- برودة في الأطراف: نعم
138- حركة غير طبيعية في المثانة: لا
139- أغمي عليك: لا
140- حرارة في الرأس: لا
141- ضغط أو زفير في الأذنين (ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم): نعم يحصل من غير رقيه
142- ثقل على الكتفين: لا
143- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال: لا
144- هل ترى خيوط معقودة أمام عينيك: لا
145- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها (الفاتحة, آية الكرسي, أول الصافات,
الجن, الفلق, آيات موسى عليه السلام مع السحرة, أم آيات فيها عذاب وحريق ... أم آيات وسور أخرى): الصافات
بعد القراءة واستخدام الماء والزيت
146- خف عنك المرض أو زاد: خف عندما اشرب ماء مقري
147- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين: لا
148- ظهر مرض آخر, وأين: لا
149- لم يتغير شيء: لا
هل لديك ملاحظة: انا عندما اري طفل صغير اقل من سنتين اكون نفسي اعذبه ومتحمسه جدا بس خوفي من الله يمنعني رغم عندي ثلاثة اطفال واحبهم واخاف عليهم
2
تلك هب اجابتي عن ( الأسئلة التشخيصية ) فأرجو التوجيه والنصيحة ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
