- العمر :42
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب
05- العمل :موظف
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : نعم
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم وحافظ 6 اجزاء
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 6 سنوات ثم شفيت ثم رجعت لي الحالة وهكذا واخر مرة منذ سنة ونصف والى الان
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيرانك : كل الاماكن
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء : كل الاوقات
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : مستمرة
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :اعاني من امراض بطني بشكل مستمر وكبير
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم بالضبط
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم كثيرا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : كلا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة : كلا الحمد لله
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : كلا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : يوجد دوار بعض الاحيان فقط
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : احيانا نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : كلا
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : كلا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : كلا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر : لدي قصر في البصر
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب : كلا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : كلا
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : كلا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم بشكل مستمر
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : كلا
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم بلاعيمي وبطني ورقبتي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : حساسية في البلعوم وقولون عصبي وارتفاع في الضغط
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم دون فائدة رغم العلاجات
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :حساسية وقلق وحالة نفسية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :يأت فجأة
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :- غير متزوج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :كلا
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط : كلا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :كلا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : كلا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : كلا
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : كلا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : كلا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم كثيرا جدا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:نعم نعم كثيرا جدا
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس : اربعة مرات رأيت مخلوقات غريبة تضايقني
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم نعم
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :المشكلة لا اشبع نوم انام تقريبا 9 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :كلا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : كلا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :-
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : احيانا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :احيانا
61- هل تحب العزلةوالانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : كلا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب : كلا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :كلا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :كلا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :كلا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :كنت قبل 5 سنوات كذلك وشفاني ربي
69- هل تشعر بخوف وفزع :كلا
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :كلا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :اتضايق فقط اشعر وكاني لا اتنفس جيدا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :كلا
74- هل تكره أن يلمسك أحد: نعم
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار: نعم
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر : كلا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :يحدثبعض الاحيان وليس دائما
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :كلا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :كلا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :كلا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبةوجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :
85- هل تعانين من آلامشديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :
86- هل تعانين من مشاكل فيالرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :
87- هل تعانين من حرجونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثمتجوع بسرعـة : كلا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :كلا
90- هليوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : اظن ذلك
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفةبتحضير الجن :كلا
92- هل تقرأ كتب السحر :كلا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :كلا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : كلا
95- هل لديك حرز أو حجاب أومكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :كلا
96- هل يوجد في بيتك كلب :نعم
97- هل يوجد فيغرفتك صور أشخاص أو حيوانات : كلا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هيالأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ،الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : الشيطان كلمة شديدة علي
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماعالرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع :
100- خوف :
101- خفقان :
102- تنميل :
103- بكاء :
104- تقيؤ :
105- تثاؤب :
106- نعاس شديد :
107- رغبة في النوم :نعم
108- ثقلعلى الحاجبين :
109- تشنجات : نعم
110- حرارة في البطن :
111- حرقة في المعدة :
112- حركه غير طبيعية في البطن :
113- رعشة في الأطراف :نعم
114- نفور :
115- ضيق في الصدر :
116- حرارة :
117- عرق :
118- برودة في الأطراف :
119- حركة غير طبيعية في المثانة :
120- أغمي عليك :
121- حرارة فيالرأس :
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :عندما اتحدث واسمع نفسي ايات معينة اشعر برعشة كبيرة وغير طبيعية , و عندما انصحه بالهداية , او اقرء الايات التالية ( فان امنو بمثل ما امنتم به فقد اهتدوا وان توالوا ....),( عليهم لعنة الله والملائكة والناس اجمعين ) ( قال يا ابليس ما لك ان لا تكون مع الساجدين قال ...)
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماءوالزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين : اعتقد بعد الدهان منذ اشهر طويلة خفت علي اوجاع البلاعيم والبطن وكانت الرعشة تحدث لي في الظهر وفي العمود الفقري واحسبه داخل النخاع
128- ظهر مرض آخر ، وأين :
129- لم يتغير شيء :
عمري بالأربعينيات ولم أتزوج علماً بأنني أملك كل المواصفات الممتازة،أتعالج دون جدى ؟؟؟
لموقع ومنتدى الرقية الشرعية - مؤلف ( الموسوعة الشرعية في علم الرقى ) 
،،،،،،
