الشخصية
----------
01- العمر : 20
02- ذكر أم أنثى : أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : عزباء
05- العمل : طالبه
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : غالبا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : غالبا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : احيانا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : أحيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم احيانا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : لا اذكر
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : ليس هناك وقت محدد
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : ليس هناك يوم محدد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :احيانا (اثناء الدوره الشهريه)
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : لا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : لا
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : لا.
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم كثيرا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم احيانا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم خاصه عند اقتراب الدوره الشهريه
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نعم خاصه عند البدء في الصلاه
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : احيانا اشعر بوخزات خفيفه في مناطق مختلفه من جسدي وكثيار ما اشعر بنبضات قلبي في مناطق مختلفه من جسدي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : ربو (مرض مزمن منذ الصغر)
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : ربو
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : لا اعلم
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : لست متزوجة
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : /
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط : /
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة : /
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : /
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : / اعتقد لست متأكده
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : لا لكن يحدث احيانا
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : بين 7 و8 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به : /
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم (عند اقتراب الدوره الشهريه واظنها حاله طبيعيه لدى الفتيات)
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد : لا بل اكره الوحده
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم احيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : أحيانا
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : احيانا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : أحيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : وسوسه في الدين واسئله تثير الشبهات، نعم يتعبني جدا
69- هل تشعر بخوف وفزع :احيانا
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها : /
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : لا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : احيانا ارغب في الموت ودون حساب ولكن لم افكر ابدا مره ان انتحر
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : احيانا من الدراسه ولكن لا اظن ان للامر علاقه بالسحر
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : احيانا خاصه عند اقتراب الدوره الشهريه
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :نعم لاختي واخي وابي سحر وامي مس
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : نعم زوجات اعمامي
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : لا
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : صور لي ولصديقاتي
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : خوف واشعر بنبضات قلبي
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : نعم احيانا
100- خوف : خوف من ان يظهر علي علامات المس
101- خفقان : نعم
102- تنميل : نعم
103- بكاء : لا
104- تقيؤ :لا
105- تثاؤب :نعم
106- نعاس شديد : نعم
107- رغبة في النوم : احيانا
108- ثقل على الحاجبين : لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن :لا
111- حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف : نعم
114- نفور : احيانا
115- ضيق في الصدر :احيانا
116- حرارة :احيانا
117- عرق : لا
118- برودة في الأطراف :نادرا
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين : لا
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : لا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : لا اعلم هناك دعاء اثر بي كثيرا