الشخصية
----------
01- العمر : 19
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : عزباء
05- العمل :طالبة جامعية
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم
08- هل لك ورد يومي من تلاوةالقرآن :لا ليس يومياً
09- تقوم بالأذكار الصباحية والم
سائية : نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :لا
11- هل تسمع القرآن الكريم :نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :شرود نعم وكثيراً لكن ضيق لا
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : اول نوبة صداع كانت ووانا في 17
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : على مدى الاسبوع
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر : نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :لا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن :احياناً وليست أنا وحدي في العائله
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا ولكن مره واحده حين كنت نائمة شعرت بوخزة ..
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :لا
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :حبوب بنيه لم استفسر عنها في الفخذ واعلى
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :نعم الرأس
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا اعرف
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا شيء حتى الآن
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجياً
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :قبل وبعد العمليه
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا استطيع التحديد ولكنه زاد بعد حادثة السقوط
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :نعم
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :كنت
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :انام كثيرا في الظهر والليل
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :لا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نادرا ما اغضب
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :لا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :لا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا اتصرف ولا اتكلم انما حدث معي اكثر من مرة ان يكلمني الناس ثم يذكرونني بما قالوا لي وارد عليهم انني لا اذكر شيئاً وأقول لهم ماذا رددت عليكم يقولون لا شيء فقط اراهم ثم التفت...
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل : نعم رغم اني شخصية محبوبه واجتماعيه
74- هل تكره أن يلمسك أحد : لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا استطيع الذهاب للجامعه بسبب هذا الصداع فقط لا غير
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :تتأخر أحياناً
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :أخي كان مصاب بمس ثم شفي , ونحن نشك بوالدي انه مسحور
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : الله اعلم
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :نعم
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :
كلها افزعتني خاصة الاولى