الشخصية
----------
01- العمر : 27
02- ذكر أم أنثى : انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : متزوج(عقد قران فقط)
05- العمل : معلم
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : نعم فالمنزل
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09
- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية : لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : نعم احيانا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم احيانا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : لا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : منذ 5 سنوات
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : ؟؟
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : ؟؟
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : -
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا ابدا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم وخصوصا وقت النوم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : احيانا
21- هل تشتكي من ألم في البطن : دائما
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن :نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :لا
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : أحيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :من ارهاق العمل
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم ومثل الكهرباء باليد اليسرى
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب : نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا : نادرا
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : رائحة غريبة تقريبا ( ربما تشبه الكلور ) أو شيء يحرق لا أدري
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم في الظهر ( الكتف ) والخدين
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :نعم في الكتف الأيسر برودة وحرارة
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : مشاكل جلدية عادية
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض : حب شباب عادي
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا : ؟؟
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج : قبل الزواج
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية : لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط : لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة : لا
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار : لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة : لا
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم احيانا قطط
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر : نعم اسمع الاذان ولا انهض
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) : دائما
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : تقريبا 6 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك : لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك : نعم توام اولاد صغار مواليد واتذكر اشكالهم تماما
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :.لا...
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : فالاونه الاخير اشعر اني اصبحت حساسه جدا لو يتكلمون عن موقف اجد نفس ابكي اتاثر نفسيا
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : احيانا
61- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم والفترة الاخيرة اصبحت عصبية جدا فالعمل اوالبيت
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : أحيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك : لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع : نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين : لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها : ......
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس : لا ولكن اصبحت لا احب الخروج اشعر بكسل
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :لا
74- هل تكره أن يلمسك أحد : نعم
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : أحيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : نعم وبدون اي اسباب حتى لو كان الشخص طيب ومعاملته جيدة لي
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع : من المجتمع
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل : نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
(عقد قران فقط لم نتزوج بعد)
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك : احيانا قليلا ولمن بسرعة استعيذ من الشيطان
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه : لا..
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم واخضع لعلاج حاليا لتنظيم الدورة الشهريه
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :نزيف زائد بعد الحيض
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : ..
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر : لا اعتقد
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :لا والعياذ بالله
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن : لا
92- هل تقرأ كتب السحر : لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف : لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم : نعم ولمن ابدا لم احمله ولكن موجود في الدرج
96- هل يوجد في بيتك كلب : لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : نعم ( يوجد بعض الألعاب على شكل حيوانات للأطفال )
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : - نرفزة.. وصداع بالراس
الكلمات الشديدة : ..
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا
100- خوف : لا
101- خفقان : لا
102- تنميل : نعم
103- بكاء : لا
104- تقيؤ : لا
105- تثاؤب : لا
106- نعاس شديد : نعم أحيانا
107- رغبة في النوم : نعم
108- ثقل على الحاجبين : نعم
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن : لا
111- حرقة في المعدة : لا
112- حركه غير طبيعية في البطن : أحيانا
113- رعشة في الأطراف : أحيانا
114- نفور : لا
115- ضيق في الصدر : لا
116- حرارة : نعم
117- عرق : أحيانا
118- برودة في الأطراف : نعم
119- حركة غير طبيعية في المثانة : لا
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : أحيانا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) : أحيانا
123- ثقل على الكتفين : نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال : أحيانا
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) : الفلق - آيات العذاب -
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد : خف
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين : لا في نفس المكان ( الكتف الأيسر ) في بعض الأحيان شي يقبض تحت القلب
128- ظهر مرض آخر ، وأين : لا
129- لم يتغير شيء :
ملاحظة : إذا سمعت شريط الرقية واستفرغت بعدها أحس براحة بعض الأحيان