الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:احيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر:نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : احيانا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :احيانا
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :نعم 13 ساعة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :لا يوجد
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : تبكي بسبب ولكن بزيادة
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد :لا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :لا
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :تقريبا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :حيانا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :لا
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :لا
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم جدا جدا جدا
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :لا يوجد
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :احيانا
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أنالبعض أو الكل ينوي لك الشر :لا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب:لا
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :لا
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنتمربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :