[size=3]----------
الشخصية
----------
01- العمر :37سنة
02- ذكر أم أنثى . ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :اعزب
05- العمل : موظف
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :مؤخرا نحافظ عليها لكن مشكلتي صلاة الصبح
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :مؤخرا نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا احفظها
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :قليل جدا
11- هل تسمع القرآن الكريم :في الغالب اقرؤه
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :قليل جدا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :نعم ولكن هل بسبب قراءه القران ام بسبب ضيق تنفسي
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة :بعض الاعراض قديمة وبعضها منذ سنتين او 3
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :اشد مكانا تضيق فيه علي نفسي هو البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :اظن في المساء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :لم انتبه لانها شبه دائمة
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :اظن ذلك
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :ان كنت تعني حركة لا ارادية نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :مشاكل في الجهاز الهضمي في السنوات الاخيرة
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :ليس امساكا
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم في السنوات الاخيرة
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :هذا ما قاله الطبيب
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :لست متاكدا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :منذ مدة طويلة
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :نعم اميل كاني ساسقط
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :نعم وكاني تعرضت للشمس لمدة طويلة
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك :نعم ان كنت فهمت السؤال
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :نعم خاصة الاصابع
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :لا اشعر بذلك
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم بصري ضعيف
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :ارى ضبابا ولست متاكدا في اي وقت
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :بعض الاحيان وبدون سبب
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :لم يخصل هذا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم اعاني كثيرا
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :مؤخرا تخرج حبوب بمنطقة الصدر
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :بين الابط والصدر ومنطقة الكلية والركبة
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :لا سوى ما ذكرته سابقا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :نعم منطقة الكلية
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :انى مصاب بالبرد
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :لا ادري
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :000000000
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :000000000
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا ادري
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لا ادري
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لاادري
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا ادري
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :لم يحصل هذا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :ثعابين كلاب وثيران لكن التي طاردتني ثور و كلاب
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :نعم اظن ذلك
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :اعاني من هذا منذ مدة طويلة
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :نعم كثير
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :كنت امضي ساعات طويلة اتقلب في الفراش
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :10ساعات او اكثر ان لم يكن لدي عمل
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لم يحصل هذا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :يترددون علي في المنام ولكن ليس دائما
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :بعض الاصدقاء وجدتي توفت منذ اشهر
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :ابكي ربما بسبب حالتي
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :يغلبني البكاء بعد الغضب
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم منذ مدة
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم كثيرا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :يكاد الحزن لا يفارقني
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :بعض الاحيان
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :بعض الاحيان
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم لدرجة اني لا استطيع ان اغير ما يدور في راسي
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا اظن ذلك
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع :من المرضو الموت
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لايحصل هذا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :00000
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :بالعكس احب الاسواق
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :ربما في الحركة كالمشي
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا اظن ذلك
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :بعض الاحيان كان احدا يقول افعل كذا او كذا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :لا اظن ذلك
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :بعض الاحيان
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :خاصة خاصة البيت
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لم يحدث
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :من المدرسة عندما كنت طالبا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :00000000
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :000000
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :00000
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :00000000
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :0000000
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :0000
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :00000000000000
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :00000
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :اظن ذلك
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :00000
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :000000000
92- هل تقرأ كتب السحر :00000
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :000000000
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :00000
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :000000
96- هل يوجد في بيتك كلب :00000000
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :0000000000
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :لا اردي
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :لم اسمع الرقية الشرعية لكن رقيت نفسي بالفاتحة مكتوبة بعدها كنت احس بشئ غريب كانت العروق في راسي خاصة في جبهتي تغلي وبشكل غير عادي وكان شئ في عروقي
99- صداع :00000
100- خوف :000000000
101- خفقان :00000
102- تنميل :000000000
103- بكاء :000000
104- تقيؤ :0000000000
105- تثاؤب :000000
106- نعاس شديد :0000000000
107- رغبة في النوم :0000000
108- ثقل على الحاجبين :000000000
109- تشنجات :0000000000
110- حرارة في البطن :0000
111- حرقة في المعدة :000000
112- حركه غير طبيعية في البطن :00000000
113- رعشة في الأطراف :000000
114- نفور :000000000
115- ضيق في الصدر :00000
116- حرارة :000000000
117- عرق :00000000
118- برودة في الأطراف :00000000
119- حركة غير طبيعية في المثانة :0000000000
120- أغمي عليك :000000000
121- حرارة في الرأس :00000000
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :000000
123- ثقل على الكتفين :0000000000
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :000000000
125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :000000000
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :0000000
127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :0000000000
128- ظهر مرض آخر ، وأين :0000000000
129- لم يتغير شيء :00000000000