الشخصية
----------
01- العمر : 19
02- ذكر أم أنثى :ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :اعزب
05- العمل :طالب
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :محافظ عليها في المسجد
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم اقرأ المعوذات واية الكرسي واخر ايتين من سورة البقرة اقرأ القران بتقطع
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :احيانا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : نعم
11- هل تسمع القرآن الكريم : احيانا
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : دائما
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : لا اذكر
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا اذكر
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا اذكر
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :اشعر كثيرا وخاصة عندما اكون في الخلاء"الحمام"
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :احيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم ،بشكل كثيف اخرج ريح
24- هل تعاني من الحموضة في المعدةلا اعرف :
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم قليل
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : اظن ذلك
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : دائما
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم واشعر دائما بوجود غشاء رقيق امام عيني
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة نعم:
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم دائما
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :خرج على وجهي حبوب
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا اعاني
40- هل عالجت المرض عند الأطباء :
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :انام كثيرا حوالي 9 ساعات ومرات اقل ومرات اكثر
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا ولكن يقول اهلي اني اتحدث وانا نائم
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :ارى اشخاص
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :اشخاص هم اصدقئي وارى دائما اخي
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد نعم :
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :احيانا
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :غالبا
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم كثيرا
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا اذكر
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـةنعم :
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا اذكر
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم واكره ان ادخل السوق
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :
74- هل تكره أن يلمسك أحد :
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :اعوذ بالله ولكن يراودني هذا الشعور ولكن استعيذ من الشيطان
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشرنعم :
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :لا اذكر
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :نعم
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : كان يوجد صور اشخاص لكني ازلتها حديثا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :شعرت بصداع بالرأس ولكني لم استطيع التمييز