01- العمر : 21
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) : مطلقة
05- العمل : لا اعمل
الحالة الدينية
--------------------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : لا-
12-هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : لا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : بعد الطلاق
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا اعرف
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا اعرف
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نعم
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : لا-
21هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم-
23هل تعاني من الغازات في البطن : نعم-
24هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر:لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : لا
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : لا
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا-
33هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :نعم
36-- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : القلب والصدر
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :حالة طبيعية
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجيا
43-هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :قبل
44-هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :-----
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :-----
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :----
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :----
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :----
الحالة الجسدية عند النوم
-------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50-هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : لا
54-هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :لا 7 الى 8 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57-هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58-من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :لا
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60-هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم
61-هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :لا اعرف
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64-هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65-هل تتصرف تصرفات تندم عليها :لا
66-هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67-هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :لا
70-هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :نعم
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :لا اعرفه -- لا يقرب لي شي -- واراه بشكل شخص في حسن المظهر
72-هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :احيانا
74-هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار : لا ولكني اتمنى ان اموت لا ان انتحر
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : احيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم79-
هل تسمع وكان أحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :لا82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :لا
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :لا
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :لا
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : لا
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : لا
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :نعم
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :نعم94-
هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : السحر
خاص عند سماع الرقية الشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : لا100-
خوف :لا101-
خفقان :نعم102-
تنميل :لا103-
بكاء :نعم
104- تقيؤ :لا105-
تثاؤب :لا
106- نعاس شديد : لا
107- رغبة في النوم :نعم108
- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا110-
حرارة في البطن :لا111-
حرقة في المعدة :لا
112- حركه غير طبيعية في البطن :لا
113- رعشة في الأطراف :لا
114- نفور :لا115-
ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :نعم117-
عرق :نعم118-
برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :لا
120- أغمي عليك :لا
121- حرارة في الرأس :لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :لا
123- ثقل على الكتفين :لا124-
وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :لا125-
ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :آيات العذاب
بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت
--------------------------------------
126- خف عنك المرض أو زاد :لا127
-
تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :لا
128- ظهر مرض آخر ، وأين :لا
129- لم يتغير شيء : لا
مع الملاحظه :-
الورقه الذي طلب مني (المطوع) ان البسه في يدي اليمنى قال لي ان لا افصخه ويجب ان يكون معي الي ان اتزوج وفي احد الايام كنت معصبه و فصخته وفي نفس اليوم لم استطع ان انام وبدأت أـبكي بدون سبب وحسيت بالضيق الشديد وفي الصباح الباكر ردت البسه مره اخرى وذهبت جميع الاعراض التي كنت اعانيها في ليله الماضيه ..