- العمر:20
- ذكر أم أنثى:أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):اعزب
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائيةغالبا
8- هل تسمع 15تقريباالقرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي) سنى
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:أحيانا
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:من 4 اشهر تقريبا
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):لايوجد
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:لا اعرف بالظبط
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة تقريبا
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:بعض الأحيان
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:لا
20- هل تعاني من الغازات في البطن:لا
21- هل تعاني من حموضة في المعده لا
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):احيانا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر احيانا
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمراحيانا
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:احيانا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:احيانا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: لا
30 - هل تشعر بثقل في الركب: لا
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:لا
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:لا
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:روائح
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :لا
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: الرقبه
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:لا
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:لايوجد
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لايوجد
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لايوجد
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لايوجد
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لايوجد
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لايوجد
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:لا
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم احيانا 51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:خفيف
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):احيانا
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم: 8 ساعات 55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:لا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:لا 59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:لا
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لايوجد
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:نعم
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:احيانا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:نعم 83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:أحيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:نعم 88- هل تشعر بخوف وفزع:احيانا 89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:احيانا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:خفيف 98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:احيانا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):في بعض الأحيان
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):لا
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:احيانا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا 113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا 115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:صوره طفل 117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر
الشيطان لانى بخاف يوسوسلى بحاجات انا بكرهها
ياريت اعرف الحاله لو سمحت