الشخصية
1- العمر:38
2- ذكر أم أنثى:أنثى
3- الحالة الاجتماعية (أعزب, متزوج, أرمل, مطلق):متزوجة
الحالة الدينية
4- هل تصلي:نعم
5- هل محافظ على الصلوات الخمسة:نعم
6- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن:لا
7- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائيةغالبا
8- هل تسمع القرآن الكريم:نعم
9- ما هو مذهبك ( سني - شيعي) سني
10- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن:أحيانا
الزمان والمكان
11- متى بدأت هذه الحالة:منذ 19سنة
12- في أي مكان تقريبا (البيت, العمل, الشارع, الجيران):البيت
13- في أي وقت (الصباح, الظهر, بعد العصر, بعد العشاء):لايوجد
14- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع:الخميس والجمعة الخميس والجمعة صباحا
15- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة تقريبا
الحالة الجسدية عند اليقظة
16- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر:نعم
17- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس نعم
18- هل تشتكي من ألم في البطن:بعض الأحيان
19- هل تعاني من إمساك شبه مزمن:نعم
20- هل تعاني من الغازات في البطن:نعم
21- هل تعاني من حموضة في المعدةنعم
22- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة):لا
23- هل تعاني من ألم في أسفل الظهرنعم
24- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمرنعم
25- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً:لا
26- هل يتغير لون وجهك إلى الصفرة:لا
27- هل يتغير لون البول إلى لون الدم:لا
28- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك:لا
29- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف: نعم
30 - هل تشعر بثقل في الركب: نعم
31- هل تعاني ضعف في الرؤية:نعم
32- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب:لا
33- هل تعاني من خفقان شديد في القلب:خفيف
34- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة:روائح
35- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب:نعم
36- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :نعم بدون تحديد
37- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك, وأي الأعضاء: أسفل البطن- الثدي الأيسر-الرقبة
38- هل تعاني من أمراض عضويه, وما هي:لا
39- هل عالجت المرض عند الأطباء:لا
40- ما هو تشخيص الأطباء للمرض:
41- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا:تدريجيا بعد الزواج
42- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج:بعد الزواج
43- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية:لا
44- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط:لا
45- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:لا
46- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار:لا
47- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة:لاأذكر
الحالة الجسدية عند المنام
48- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر:لا
49- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي:نعم عقرب -قطة- ثعبان
50- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم:لا
51- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم:لا
52- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس):نعم ليست كثيرة
53- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق) :نعم
54- هل تنام كثيراً، وكم ساعة في اليوم:7 ساعات
55- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك:لا
56- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك:لا
57- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به:لا
58- هل ترى كأنك تسقط من مكان عالي في النوم:أحيانا
59- هل تعاني من تأوهات وأنين في النوم:لا
60- هل تكره النوم لما فيه من كوابيس وإزعاج:لا
61- هل ترى المقابر والأماكن الموحشة والقذرة في النوم:لا
62- هل ترى كأنك تضحك أو تصرخ أو تبكي في النوم:لا
63- هل يكثر لديك ممارسة الجنس في النوم(احتلاما):لا
64- هل تسمع أو ترى منادي في النوم:ثلاث مرات في حياتي
65- هل يرى أحد الزوجين زوجه في منظر قبيح:لا
66- هل ترى أنك تنام في الأماكن الخربة:لا
الحالة النفسية
67- هل تشعر بتغير الأحوال بينك وبين زوجك من حب إلى كراهية:لا
68- هل هناك ما يكبر الصغير من أسباب الخلاف:لا
69-هل هناك عدم التماس الأعذار أو تقبلها:لا
70- هل ترغب في التبول بكثرة وخاصة ليلاً:لا
71- هل تتضايق من المكان الذي يجلس في أحد الزوجين:لا
72- هل هناك كراهية لما يقدمه أحد الزوجين للآخر:لا
73- هل لديك رغبة شديدة لرؤية شخص معين:لا
74- هل ترى الأشياء على غير حقيقتها:لا
75- هل تهتم بمظهرك:نعم
76- هل تأتيك نوبات صرع:لا
77- وماهي أكثر الأوقات التي تأتيك فيها نوبات الصرع:
78- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب:نعم
79- هل تزداد الحالة بعد الغضب:نعم
80- هل تحب العزلة والانفراد:لا
81- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر:لا
82- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات:لا
83- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب:أحيانا
84- هل تتصرف تصرفات تندم عليها:نعم
85- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه:لا
86- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك:لا
87- هل يتعبك التفكير والوسوسـة:لا
88- هل تشعر بخوف وفزع:نعم
89- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين:لا
90- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها:
91- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس:نعم
92- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا
93- هل تكره أن يلمسك أحد:لا
94- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الإنتحار:لا
العلاقة الإجتماعية
95- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر:لا
96- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :لا
97- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع:لا
98- هل تسمع وكان أحداً يناديك:لا
99- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل:لا
حالة خاصة بالنساء
103- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية (طبخ، غسيل، تنظيف):في بعض الأحيان
104- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية (الحيض):نعم آلام شديدة
105- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم، إسقاط، إستحاضة (نزيف زائد بعد الحيض):نعم عقم و قلة خروج دم الحيض
106- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج (الجماع):لا
أسئلة مميزة
107- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة:لا
108- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر:لا
109- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر:لا
110- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن أو الأرواح:لا
111- هل تقرأ كتب السحر:لا
112- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف:لا
113- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة أو الزار:لا
114- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم:لا
115- هل يوجد في بيتك كلب:لا
116- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات:صور أشخاص في ألبوم
117- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها وخاصة
عند قراءة هذه الكلمات (الجن, السحر, الشيطان, المس, العين, الحسد) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر:
أحسست بضيق في صدرى وثقل في رأسي