----------
01- العمر :20
02- ذكر أم أنثى : أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :أعزب
05- العمل : طالبة
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : محافظة على الصلاة في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : نعم
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم وبعض الأوقات أنساها
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : بعض الأوقات
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : أشعر بألم في جسمي منذشهور
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : في البيت وعند الرجوع من زيارة أحد الأقارب أو العزائم
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : لا يكون في وقت معين
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا تشتد في يوم معين
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : بعض الأوقات
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :لا
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن : نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : بعض الأوقات
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : احيانا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : بعض الأوقات
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : لا بعض الأوقات تزغلل في الرؤية
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم ولكن ليس دائم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم ودائم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع في السابق زرقاء بالفخدين الان اختفت
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : ألم الظهر , والم في مفصل الكف الايسر
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :الظهرسليم ولاتوجد مشاكل طبياً أما الكف لم أعمل أشعة
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجيا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :لااذكر
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لااذكر
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :نعم
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : بعض الأوقات
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا لكني ارى ثعابين وزواحف
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : بعض الأوقات واحيانا ابكي
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم : 4أو 5 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم وخاصه عند النوم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب : نعم فانا اصبحت عصبيه
61- هل تحب العزلة والانفراد : نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر : نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات : نعم ودائم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب : نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها : نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً : بعض الأوقات
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة : نعم كثيرا
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم وبشدة
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل نعم ولم اكن كذلك
74- هل تكره أن يلمسك أحد :لا
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقاتالاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر : احيانا
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب : بعض الأوقات
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك : بعض الأوقات
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :لا
حالة خاصةبالمتزوج
---------------------
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :
حالة خاصةبالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) : بعض الأوقات
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :لا
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :
أسئلةمتميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :اعتقد
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : اخاف من هذه الكلمات
خاص عند سماع الرقيةالشرعية
------------------------
عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :
99- صداع : احيانا
100- خوف : نعم
101- خفقان :نعم
102- تنميل :نعم
103- بكاء: عند سماعها لا ولكن عندما أقرا الرقية من كيف تعالج نفسكنعم
104- تقيؤ :
105- تثاؤب : نعم
106- نعاس شديد :نعم
107- رغبة في النوم :بعد سماعها أنام بعمق
108- ثقل على الحاجبين :لا
109- تشنجات : لا
110- حرارة في البطن : احيانا
111- حرقة في المعدة : بعد الطعام دائما
112- حركه غير طبيعية في البطن :نعم
113- رعشة في الأطراف :احيانا
114- نفور:لا
115- ضيق في الصدر :نعم
116- حرارة :احيانا
117- عرق : بالبديه الان لا
118- برودة في الأطراف :لا
119- حركة غير طبيعية في المثانة :نعم
120- أغمي عليك : لا
121- حرارة في الرأس : لا
122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :
123- ثقل على الكتفين :نعم
124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :نادر