الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :بعض الأحيان .
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس: بعض الأحيان.
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :نعم جهة المعدة بعض الأحيان .
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :تارة وتارة .
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم بشكل ملفت .
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم .
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : فقط عند القيام من النوم .
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم باستمرار وخاصة عند النوم .
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : لا صداع ، ولكن دوخة تارة وتارة .
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : لا أبدا .
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم في الأرجل خاصة وفي الكفين .
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : نعم .
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم.
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم بعض الأحيان وفي الصلاة أيضا (غشاوة) .
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب :لا .
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم باستمرار .
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا .
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم .
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :حبوب مرة واحدة بشكل كثيف نقلت على إثرها للمستشفى، بعد غسل اغتسلت به ، وبقع خاصة في الأرجل ،ومثل تفجر الشرايين الذي يكون عند كبار السن ، في رجلي .
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم ، ضيق في التنفس ، الظهر ، الأكتاف و الرقبة ، الساقين والقدمين .
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا .
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم ، ودون نتيجة ودون أي مسببات مرضية حقيقية لمرضي كما يقول الدكاترة .
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لا سبب واضح ، وكل شي عندي طيب .42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :نعم ، فجأة ، ضيق تنفس شديد .
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :أنا أعزب .
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا .
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :لا .
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :نعم .
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا .
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا .
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : لا .
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا.
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : لا .
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :لا.
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : لا.
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم بعض الأحيان .
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :لا ، 7 ساعات تقريبا .
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا.
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا.
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به: لا .
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : نعم بعض الأحيان .
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :لا .
61- هل تحب العزلةوالانفراد :لا.
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم .
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم، وتمكنها مني .
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :لا .
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :لا .
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :نعم كثيرا ما أشعر بذلك .
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا .
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم بدرجة شديدة .
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم وخاصة من الموت والفراق .
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا .
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :لا .
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل:لا :
74- هل تكره أن يلمسك أحد :بعض الأحيان ومن أشخاص معينيين.
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :كانت تأتيني ، ونادرا ماتأتي الآن .