الشخصية
----------
01- العمر : 21
02- ذكر أم أنثى :أنثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :عزباء
05- العمل :طالبة
الحالة الدينية
----------
07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :نعم - في البيت
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : أتلو بعض ما اخفظ من القرآن يوميا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :في معظم الأوقات
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : أحيانا
11- هل تسمع القرآن الكريم : نعم
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم، واحيانا لا استطيع المواصلة
الزمان والمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : من 20 سنوات تقريبا
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : بعد العشاء
17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع : لا يمكنني التحديد
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : لا فرق
الحالة الجسدية عند اليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :نعم
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : نعم
21- هل تشتكي من ألم في البطن :نعم
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازات في البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم
25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : نعم
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : نعم
28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً : نعم
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم
30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف : نعم
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :نعم - لا استطيع تحريك رجلي اليمنى بصورة شبه دائمة
32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم - ألبس النظارات ونظري في تراجع مستمر
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :نعم
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :نعم- اجريت بعض الفحوص وجاءت النتائج سليمة
35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة : نعم
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :نعم
37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : نعم - في وجهي وظهري وصدري حبوب سوداء كلما قمت بمعالجتها تعود مع وجود مناطق سوداء في انحاء مختلفة من جسمي
38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : نعم - الرجل اليمنى - الرأس واحيانا تاتيني آلام متفرقة في جسمي
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : تورم واحمرار في منطقة الوجه والكفين والرجلين احيانا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :لم يتم التشحيص فكل نتائج الفحوص تاتي سليمة
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :تدريجيا
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :لست متزوجة
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :لا
45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :لا اذكر
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :بعد عودتي من احدى المناسبات وغسل شعري حدث لي تساقط شديد في الشعر وبعد مرور أيام تحول شعري الناعم إلى مجعد وازدادت الحبوب السوداء في وجهي
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا اذكر
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا اذكر
الحالة الجسدية عند النوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر : نعم
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : نعم - قطط
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : نعم
52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) : نعم
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :نعم
55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :احيانا لا يتجاوز نومي ال 3 ساعاات واحيانا اقارب ال 12 ساعة
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :نعم
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا اذكر
58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :-
الحالة النفسية
-------------
59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلة والانفراد :نعم
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :نعم
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :-
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :تعم - كثيرا
73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم - حتى اقرب الناس إلي
75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا
العلاقات الاجتماعية
----------------
76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :احيانا - ليس الكل
77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :نعم
78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :نعم
79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :نعم
80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :نعم
حالة خاصة بالمتزوج
---------------------
لست متزوجة
81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :-
82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :-
83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :-
حالة خاصة بالنساء
-------------------
84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :نعم
85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :نعم
86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :نعم - استحاضة
87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) : لست متزوجة
أسئلة متميزة
-------------
88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة : نعم
89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :لا ادري
90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر : لا
91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :لا
92- هل تقرأ كتب السحر :لا
93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :لا
94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة : لا
95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :لا
96- هل يوجد في بيتك كلب :لا
97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات : لا
98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر : لا استطيع التحديد