01- العمر : 35
02- ذكر أم أنثى : ذكر
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق : مطلق ثم تزوجت 05- العمل :معلم
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد : المسجد
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :نعم
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريم : أحيانا ووقت الرقية
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : أحيانا
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : نعم
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : 6 سنوات تقريبا
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : الليل
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : غالبا
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : العكس
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :خفيف
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : أحيانا
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :عسر هضم وآلام نادرة
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :نعم
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : بكثرة
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : نعم
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : لا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر : نعم
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : أحيانا
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً : لا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدكرقود الأطراف :
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : حرارة لا ارتاح إلا عندما تبرد
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : نعم
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : نعم
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب :لا
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :خفقان ليس شديد
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : نعم دائما
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : لا
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : الظهر والرقبة والصدر أحيانا والساقين
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء : لا
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :
الحالة الجسدية عندالنوم
--------------------
49- هل تشعر كأن أحديوقظك بين الحين والآخر : لا
50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي : لا
51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم : أحيانا
52- هل تجد صعوبة شديدة فيالاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :نعم
53- هل ترى أحلاممزعجة ( كوابيس ) : غالبا
54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :لا .. أذكر الله فأنام بسرعة
55- هلتنام كثيراً، كم ساعة في اليوم :تقريبا من 6/7 ساعات
56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :لا
57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :لا
58- من هو ذلك الشخص وماعلاقتك به :
الحالةالنفسية
-------------
59- هل تجد رغبة فيالبكاء بدون سبب : نعم
60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :نعم
61- هل تحب العزلةوالانفراد :غالبا
62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :نعم
63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :نعم
64- هل أنت عصبي المزاج بدونسبب :نعم
65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :نعم
66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليهأحياناً :نعم
67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :لا
68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :نعم
69- هل تشعر بخوف وفزع :نعم
70- هل هناك شخص تراهفي مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :لا
71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هيالهيئة التي تراه عليها :
72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :نعم
73- هل تشعربالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :نعم
74- هل تكره أن يلمسك أحد :نعم
75- هل عندكبعض الأحيان رغبة في الانتحار :لا