01- العمر : 31
02- ذكر أم أنثى :انثى
04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) :متزوجه
05- العمل :اصاحبه مجموعه مراكز نسائيه
07- هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :احيانا
08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن : لا
09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :لا
10- تحظر للدروس العلمية في المساجد : لا
11- هل تسمع القرآن الكريمنعم :
12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية : نعم
13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن : لا
الزمانوالمكان
-------------
14- متى بدأت هذه الحالة : انا مريضه من عيونى من 7سنوات ايضا بعض المشاكل في حياتى الزوجيه
15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) : البيت
16- في أيوقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) : الصباح
17- متى تشتد هذه الحالة منأيام الأسبوع : جميع الايام لدى عتامه في عيونى والصباح خاصه
18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة : نوعا ما
الحالة الجسدية عنداليقظة
--------------------
19- هل تشعر برعشةفي بدنك بين الحين والآخر :لا
20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس : دائما
21- هل تشتكيمن ألم في البطن :احيانا
22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :لا
23- هل تعاني من الغازاتفي البطن : نعم
24- هل تعاني من الحموضة في المعدة : لا
25- هل تعاني من رائحةكريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) : احيانا
26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر: لا
27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر : صداع
28- هل يتغير لون وجهك للسوادأحياناً: نادرا
29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : احيانا
30- هل تعاني من حرارة أوبرودة في الأطراف : اغلب الايام احس ببروده
31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان : لا
32- هل تعانيضعف في الرؤية ( البصر ) : ضعف مع عتامه والم في العينين
33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبلالمغرب :دائما
34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :احيانا
35- هل تشم روائح أوتسمع أصوات غريبة : لا
36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب : دائما خمول
37- هلتخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع : دائما
38- هل تشعر بألمفي عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء : عيونى وانفى
39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي : لا
40- هل عالجت المرض عند الأطباء: نعم
41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :التهاب في قزحيه العين ومع التحاليل الازمه لم يكتشفو السبب وايضا التهاب في الجيوب الانفيه مزمن
42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :فجاءه
43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعدالزواج :بعد
44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :بعد ولاده قيصريه
45- هل كانت بدايةالمرض بعد حادث سقوط :لا
46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة:الاحمرار والم العين نعم بعد العوده من مناسبه حدث التشخيص ولكن قبل المناسبه كان عندى شكوى من عيونى بعد المناسبه احمرار شديد ودموع غير منقطعه
47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :لا
48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :لا